揚州45家基層醫院中藥注射劑用藥合理性分析

王志祥，夏海建，李 蕾，黃富宏，方衛利

（揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州 225009）

中藥注射劑是指藥材的有效成分經提取、純化后，制成注入人體的溶液、乳狀液、混懸液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[1]，是傳統醫藥理論與現代生產工藝結合的產物。目前，國內中藥注射劑共134種[2]，隨著使用越來越廣泛，其不良反應也日益增多[3]。2015年，全國藥品不良反應監測網絡共收到中藥注射劑報告 12．7萬例次，含嚴重報告 9 798例次（7．7% ），其中注射劑占 51．3%[4]。影響中藥注射劑安全性的因素是多方面的，包括中藥注射劑的研發、生產，臨床的合理使用也是重要因素[5]。本研究中對揚州地區45家基層醫院2016年3月中藥注射劑用藥情況進行統計與分析，現報道如下。

1 資料與方法

選取45家基層醫院（含3家民營醫院），每家醫院隨機抽取2016年3月100張處方，共4 500張，其中含中藥注射劑處方626張。對中藥注射劑品種張數、適應證、聯合用藥、配伍用藥、溶劑種類，使用 Excel（2007版）軟件進行統計與分析。依據《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫院處方點評管理規范（試行）》《中藥注射劑臨床應用指南》對中藥注射劑用藥合理性進行分析。

2 結果

結果見表1至表5。中藥注射劑處方共626張，占總處方量的13．91%。涉及中藥注射劑14種（國藥準字均為Z字頭），其中國家基本藥物7種；活血化瘀類最多，共 349例（55．75%），其次為清熱解毒類 186例（29．71%），益氣固脫、養陰生津類 174 例（27．80% ）。中藥注射劑超功能主治用藥417例(66．61%)，其中處方無診斷（不規范處方）56例（8．95%），情況嚴重。中藥注射劑功能主治相似重復應用現象嚴重，共37例（44．58%）。中藥注射劑聯用最多的是血塞通注射液（粉針）＋丹參注射液，共27例（32．53%）。中藥注射劑與氯化鉀注射液配伍最多，共12例（35．29%）。中藥注射劑溶劑使用不符合說明書要求的共141例（22．52%），108例（17．25%）與說明書要求部分不符[血塞通注射液（粉針）說明書中規定糖尿病患者可用氯化鈉注射液代替葡萄糖注射液稀釋后使用，但臨床診斷中無糖尿病診斷]。626張處方中，中藥注射劑給藥途徑除5例喜炎平注射液為肌內注射外，其余均為靜脈滴注。

表1 中藥注射劑處方分布情況(n＝626)

表2 中藥注射劑超功能主治用藥處方情況(n＝417)

3 討論

3．1 超功能主治用藥應避免

中藥注射劑的應用講究辨證施治。很多醫生由于中醫理論缺乏，對中成藥組方、功能主治一知半解，盲目擴大用藥范圍[6]。不僅無效，還可能發生嚴重不良反應，建議臨床醫生在使用中藥注射劑時嚴格參照藥品說明書的功能主治辨證施藥，嚴禁超功能主治用藥[7]。

3．2 聯用需謹慎

如丹參注射液和血塞通注射液（粉針）聯用，丹參注射液具有活血化瘀、通脈養心、擴張血管的作用。血塞通注射液是三七提取物，具有活血化瘀、通脈活絡的功效。2種注射液功能主治相似，屬重復用藥。但也有文獻指出，兩藥聯用于冠心病心絞痛療效更好[8]。《國家藥品不良反應監測年度報告（2015年）》數據提示，合并用藥可能會加大中藥注射劑的安全風險。謹慎聯合用藥，如確需聯合使用其他藥品時，應慎重考慮藥物相互作用，以及與中藥注射劑的間隔時間、輸液容器的清洗等問題[9]。

表3 中藥注射劑聯用情況(n＝83)

表4 中藥注射劑配伍問題(n＝34)

3．3 禁止配伍使用

中藥注射劑因成分復雜，本身較不穩定，與氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂等含電解質成分的注射液配伍使用易引起鹽析現象，導致不溶性微粒增多。中藥注射劑與地塞米松注射液配伍使用，注射液的pH超出標準范圍，影響中藥注射劑的穩定性[10]。2008年12月，衛生部頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出，中藥注射劑嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用[1]。

表5 中藥注射劑溶劑使用分布情況

3．4 溶劑使用遵循藥品說明書

藥品說明書根據藥物理化性質的不同，規定不同溶劑的使用。中藥注射劑成分復雜，殘留某些大分子物質[11]，溶劑選用不當，由于pH改變，可能產生離子作用或鹽析作用，大大增加不良反應發生的風險。如參麥注射液、丹參注射液的 pH 為 4．0 ～6．5，偏酸性，與 0．9%氯化鈉注射液配伍后會因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，從而引起不良反應[12]。因此在選擇溶劑時應嚴格按照說明書推薦的溶劑和稀釋比例[13]。

3．5 慎改用藥劑量

在對疾病進行藥物治療時，若藥物劑量過大，輸注進入體內后血藥濃度過高，一旦超過治療窗濃度即可引起毒性反應，危害患者健康；而劑量過小，患者體內血藥濃度過低，達不到最小治療濃度導致治療無效，貽誤病情[14－15]。注射用血塞通藥品說明書要求，靜脈滴注單次用量為 0．2～0．4 g，而統計數據中用藥劑量有 9例0．8 g、54 例 0．6 g，明顯超說明書用量，需警惕不良反應的發生。藥品說明書注意事項中常提示“嚴格掌握用法、用量”，醫師和藥師要嚴格按照藥品說明書推薦劑量進行使用，不超劑量，避免長期、連續用藥[16]。

3．6 不推薦兒童使用

《兒童中成藥治療優勢病種臨床應用指南》指出，中藥注射劑、含毒性藥材、中西復方制劑等高風險產品暫不納入兒童臨床用藥首批指南。

3．7 基層醫院更應重視合理用藥

中藥注射劑是我國獨有的藥品。中藥注射劑在基層醫療機構使用存在較多問題，表現在超適應證用藥、2種中藥注射劑聯用、中藥注射劑配伍問題、溶劑選擇不符合說明書要求，建議國家衛生行政部門加強中藥注射劑的日常監管，加強對基層衛生機構醫師、藥師、護師的中藥注射劑使用專項培訓，規范合理使用中藥注射劑，保障患者用藥安全。

[1]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典（一部）[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2010：附錄13．

[2]孫世光．中國已上市中藥注射劑品種分析報告[J]．中國醫院藥學雜志，2015，35（5）：369 －374．

[3]黃愛萍．中藥注射劑不良反應的原因及預防[J]．中國實用醫藥，2011，6（10）：145．

[4]中國食品藥品監督管理局．2015年國家藥品不良反應監測年 度 報 告 [EB／OL](2016－07－13)[2017－04－10]．http：／／www．sda．gov．cn ／WS01 ／CL0844 ／158940．html．

[5]陳象青，方 焱，陳禮明，等．關于中藥注射劑及其安全性的思考[J]．醫學與哲學，2009，30（2）：80．

[6]韓宗紅．我院2013年中藥注射劑處方專項點評實踐[J]．兒科藥學雜志，2015，21（2）：38 － 41．

[7]國家中醫藥管理局．中成藥臨床應用指導原則[Z]．國中醫藥醫政發[2010]30號，2010．

[8]焦秋芬，許 峰，蘇 鶴．丹參注射液聯合血塞通注射液治療冠心病心絞痛的臨床療效觀察[J]．山東醫學高等專科學校學報，2015，37（6）：468 － 469．

[9]任德權，張伯禮．中藥注射劑臨床應用指南[M]．北京：人民衛生出版社，2011：179 －181．

[10]鄧 楠，胥 蓉．參麥、丹參、黃芪三種中藥注射液與氯化鉀或維生素C注射液配伍后微粒變化[J]．中國現代應用藥學雜志，2004，21（7）：76 － 77．

[11]張 敏，趙建平，謝雁鳴．常用中藥注射劑的配藥流程及技術要點[J]．中國中藥雜志，2012，37（18）：2756．

[12]蘇秀玲．中藥注射劑溶媒的選擇與配伍禁忌[J]．海峽藥學，2015，27（3）：213 － 214．

[13]付麗若，謝雪花，肖一星，等．2014年我院中藥注射液臨床使用合理性評價[J]．海峽藥學，2015，27（9）：209 －210．

[14]羅 輝，李昕雪，韓 梅，等．中藥復方劑量效應關系臨床研究方法探討[J]．北京中醫藥大學學報，2012，35（2）：85．

[15]韋姍姍，焦擁政，王麗霞，等．超量使用中藥安全性的研究對策與思考[J]．中醫雜志，2011，52（19）：1623．

[16]吳曉紅，謝根英，陳 歡，等．我院住院患者中藥注射劑專項處方點評分析[J]．中國藥房，2016，27（2）：269 －271．