胃腸外科見習現狀及改進

趙 云，高 哲

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530012）

見習是連接理論與臨床的橋梁，是學生綜合應用各科理論知識，提高獨立思考、分析解決問題和尋找答案能力的重要環節，見習效果影響學生今后的臨床實習及工作[1]。傳統外科見習存在見習目的不明確、病種分布不均、帶教教師教學水平差異及學生見習機會不均、臨床技能不能滿足社會需求等問題，教學改革迫在眉睫[2]。如何利用新的教學手段和資源，提高教學效率與質量，成為醫學教育工作者面臨的重要課題。

1 胃腸外科臨床見習特點及存在的問題

1.1 胃腸外科疾病特點

胃腸外科疾病復雜多樣，專科性強，教學內容多、范圍廣、實踐性強，見習內容包括詢問病史、查體、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、制訂診療計劃，旨在培養學生臨床思維、急診處理能力和溝通能力。臨床實踐的基礎是病史采集、查體和溝通技能培養，教學難點、重點是臨床思維培養[3]。胃腸外科疾病主要包括急腹癥、腹部腫瘤、非腫瘤性疾病等，急腹癥以急性腹痛和腹膜炎為主要表現，消化道穿孔、闌尾炎多見，該類疾病輔助檢查少，治療方式單一，以急診手術為主；腹部腫瘤包括消化道良惡性腫瘤，早期臨床表現不典型，晚期出現消耗性表現，通過腹部CT、胃腸鏡、消化道造影等明確診斷，多行以根治性手術為主的包含生物靶向治療、放化療的綜合輔助性治療；非腫瘤性疾病包括腹外疝、肛門良性疾病等，臨床表現典型，以擇期手術為主。

1.2 存在的問題

目前的見習多采用床旁教學，以示范講解為主，教師僅僅把病史、查體及檢查結果、診斷和治療原則等從頭到尾講一遍，學生思考、實踐的機會很少。在以教師為主體的全程灌輸、填鴨式教學模式下，學生被動接受知識，缺乏學習動力和熱情，學習枯燥而乏味，對于教師提出的問題學生無法正確回答，應變能力差，不理解“醫生”角色，不主動思考，無獨立見解[4]。由于學生多、典型病例缺乏、醫患關系不和諧等原因導致愿意配合教學的病人越來越少，學生缺乏動手機會，很難產生學習積極性。師生之間缺乏溝通，學生被動獲取知識，不能充分理解及掌握教學內容，不能靈活運用專業知識服務臨床，很難獨立思考，也導致其應用知識的能力差，不能解決臨床實際問題，難以適應外科臨床工作[5]。

2 改革思路、措施及成效

2.1 改進教學方法

選擇一種高效的教學模式、轉變思維和改進教學方法非常關鍵，我們將PBL、CBL、情景教學融為一體，以病例為基礎，通過對問題的深入討論進行案例分析。PBL教學時教師進行問題引導的啟發式教學，教師只維護流程，不參與討論[6]，學生通過互聯網、圖書館等搜索相關資料預習見習內容，討論后提出問題，見習時解疑。CBL教學時，教師是醫學專家，根據教學目的和內容挑選典型病例進行啟發式教學，引導學生發現、提出和解決問題，教師進行歸納總結[7]。整個教學以教師為主導、學生為主體、問題為基礎，運用典型案例進行互動討論，學生通過文獻閱讀和案例分析了解專業前沿信息，將抽象的知識轉化為形象記憶，把教學內容簡單化、生動化，讓學生在快樂中學習，通過獨立思考和團隊協作掌握問題背后的臨床知識，教師僅起到點撥、指導作用。模擬診療時，學生為“醫生”，教師為“病人”，參照臨床診療程序進行診療，教師向學生提出問題，結合學生的回答指出其溝通交流、診療過程中存在的問題，幫助學生形成臨床思維。PBL、CBL及模擬診療教學法可以規避醫療風險、醫患矛盾及倫理沖突[8]，圍繞典型臨床案例，理論聯系實際，變枯燥乏味為生動有趣，引導學生獨立思考，培養學生解決問題能力及合作能力，使學生由從屬地位變成教學主體，從而主動獲取知識。

2.2 轉變思路

2.2.1 制訂見習計劃，注重人文素質培養 教師制訂見習計劃，明確帶教目的、內容、任務，指導學生查找文獻；引導學生提出問題，指導學生操作并予以鼓勵；注重人文素質培養，以病人為中心，尊重其訴求，獲得其理解及合作。

2.2.2 提高教師素質及能力，重視課后總結 教師應具備高尚的情操和良好的醫德醫風，認真執教，掌握相關專業知識，高效備課，把握見習節奏和教學方向，認真選擇病例，引導學生展開討論。學校定期進行教學質量考核，開展學生評課活動，使教師認識到自己的不足并改進。定期進行在職培訓、選派教師進修，以老帶新，幫助年輕教師盡快成長。根據課程內容特點采取相應的教學方法，課后積極總結，提高教學效率。

2.2.3 進行現場教學，運用多媒體技術 結合教學大綱，聯系臨床，選擇合適的教學場所，根據病人情況采取靈活的見習方法，適當調整見習內容和時間，布置任務，提出引導性及綜合性較強的問題。問題應覆蓋基礎和臨床知識點，由簡單到復雜，難易適中，具有啟迪性，讓學生主動去探索和體驗，通過自主學習與相互合作來解決問題[9]。案例應具有常見性、代表性和時效性，要求學生利用網絡瀏覽病人的實驗室檢查結果，查看影像學資料，課后進行文獻及專業書籍的閱讀。學生帶著問題見習，在討論中發現解決問題的方法。建立教學資料庫，利用影像資源教學，注重多媒體課件的應用，選取外科典型手術病例并制作成課件，結合視頻內容進行擴展及深度講解，加深學生感性認識。

2.2.4 實施多元化教學 將PBL、CBL、情景教學法相融合，簡單介紹見習病例，復習基礎理論，之后學生進行問診和體格檢查，教師提出問題，引導學生提出診斷及處理方案，安排學生討論，學習疾病相關知識，進行鑒別診斷。教師把握見習方向，課后對學生做出客觀評價。

2.3 取得的成效

實施多元化教學后，學生的理論、技能操作以及病例分析成績均明顯提高，教學效果良好，絕大部分學生對教學質量、課堂氣氛和總體效果滿意，對自學、知識掌握、知識運用、病例采集、臨床思維、歸納分析、溝通、團隊合作、解決問題、查閱文獻10個方面的能力的自我評價均高于以往。多元化教學激發了學生的學習積極性，加深了學生對知識的理解和記憶，使學生熟練掌握相關操作技能，特別是在解決臨床問題和建立臨床思維方面有較大收益，學習狀態明顯改善，成績明顯提高，實踐與創新能力也得到明顯提升。

3 結論

教師的道德素養、知識水平以及溝通技巧，直接影響見習質量。隨著我國醫療模式和醫學教育與世界接軌，培養實踐技能與創新思維并重的醫學人才已成為目前醫學教育的主要任務[10]，而提高教學質量和改進教學方法也成為我們必須思考的問題。

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