焦慮狀態(tài)對白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的影響

李瓊，李青，吳文捷，張卉穎，鹿文瑞

（福建省立醫(yī)院眼科，福建 福州 350001）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2014年7月～2016年5月福建省立醫(yī)院眼科收治的白內(nèi)障患者186例，年齡52～79歲，平均年齡（67.21±7.58）歲，納入標準：①首次接受白內(nèi)障手術(shù)；②理解能力和語言表達能力正常。排除標準：①術(shù)前有干眼；②合并其他眼病；③合并有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙或其他嚴重全身疾病。

1.2 方法 手術(shù)前1天由固定測評醫(yī)生對患者進行調(diào)查，測評醫(yī)生向患者詳細講解后進行測評。測評工具：醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety depression scale，HADS）,包括14個項目。按照測評結(jié)果將患者分為兩組：＜8分為非焦慮組，共104例；≥8分為焦慮組，共82例。所有患者均由同一眼科醫(yī)生進行白內(nèi)障超聲乳化吸出加人工晶體植入術(shù)，術(shù)中采用角膜切口，手術(shù)過程順利，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后無明顯炎癥反應(yīng)。

1.3 觀察指標 在白內(nèi)障手術(shù)前1天、術(shù)后1周、4周、8周分別對186例患者進行干眼癥狀問卷調(diào)查，并行BUT、SⅠt、FL檢測。①問卷調(diào)查采用眼表疾病指數(shù)問卷（ocular surface disease index,OSDI）,共12個項目，根據(jù)程度進行評分，OSDI=各題相加的總分/所有答題數(shù)×25，OSDI越高代表患者干眼癥狀越嚴重。②淚膜破裂時間（break-up time,BUT）：用玻璃棒沾少量1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊后，要求患者眨眼數(shù)次，之后在鈷藍色濾鏡下觀察，用秒表記錄由最后一次眨眼完成后開始至角膜上出現(xiàn)第1個“黑點”為止的時間。③淚液分泌試驗（SchirmerⅠ test,SⅠt）：將5mm×35mm濾紙的一端反折5mm，輕輕放置于患者下瞼緣中外1/3交界處的結(jié)膜囊中，避免接觸角膜，另一端下垂，5min后取下濾紙，測量淚液浸濕長度。④角膜熒光素染色（f luorescent staining,FL）FL：用玻璃棒沾取1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊后，囑患者眨眼，使用裂隙燈顯微鏡觀察角膜染色情況，將角膜分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度和面積分為0～3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后不同時間OSDI評分比較 兩組患者術(shù)后1周OSDI評分較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t焦慮組=7.312，t非焦慮組=6.375，P＜0.05），術(shù)后1周兩組干眼癥狀明顯，焦慮組OSDI評分高于非焦慮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.173，P＜0.05）。術(shù)后4周后，兩組OSDI評分逐漸降低，焦慮組仍高于非焦慮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.941，P＜0.05），術(shù)后8周，非焦慮組干眼癥狀與術(shù)前對比基本消失，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.567，P＞0.05），焦慮組OSDI評分仍顯著高于非焦慮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.267，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時間OSDI評分比較（x±s）Table 1 The comparison of OSDIscoresbetween two groupsof patientsatdifferent timesbeforeand afteroperation(s)

表1 兩組患者手術(shù)前后不同時間OSDI評分比較（x±s）Table 1 The comparison of OSDIscoresbetween two groupsof patientsatdifferent timesbeforeand afteroperation(s)

術(shù)后8周27.9±3.3 9.4±4.2 4.267＜0.05組別焦慮組非焦慮組t值P值術(shù)前1天8.86±5.07 8.23±5.72 0.816＞0.05術(shù)后1周58.9±3.7 44.3±3.8 3.173＜0.05術(shù)后4周53.5±2.6 35.7±4.1 3.941＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時間BUT比較 兩組患者術(shù)后1周淚膜破裂時間較術(shù)前均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t焦慮組=2.736，t非焦慮組=2.943，P＜0.05），比較焦慮組與非焦慮組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.368，P＞0.05）。術(shù)后4周，兩組BUT降至最低，比較焦慮組與非焦慮組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.517，P＞0.05），術(shù)后8周，兩組BUT恢復(fù)至正常，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t焦慮組=0.915，t非焦慮組=1.143，P＞0.05），比較兩組 BUT，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.126，P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后不同時間SⅠt比較 兩組患者術(shù)后1周淚液分泌試驗結(jié)果較術(shù)前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t焦慮組=3.327，t非焦慮組=3.425，P＜0.05），比較焦慮組與非焦慮組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.156，P＞0.05）。術(shù)后4周，兩組SⅠt降至最低，比較焦慮組與非焦慮組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.437，P＞0.05），術(shù)后8周，比較焦慮組與非焦慮組，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t焦慮組=0.893，t非焦慮組=0.936，P＞0.05），比較兩組SⅠt，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.253，P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時間BUT比較（±s，s）Table 2 The comparison of BUTbetween two groupsof patientsat different timesbeforeand afteroperation(±s,s)

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時間BUT比較（±s，s）Table 2 The comparison of BUTbetween two groupsof patientsat different timesbeforeand afteroperation(±s,s)

組別焦慮組非焦慮組t值P值術(shù)后8周9.34±2.24 9.08±3.41 1.126＞0.05術(shù)前1天9.62±2.83 9.87±2.51 1.032＞0.05術(shù)后1周7.73±3.04 8.09±3.23 1.368＞0.05術(shù)后4周6.91±2.17 6.85±2.89 1.517＞0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時間SⅠt比較（±s，mm）Table3 The comparison of SⅠtbetween two groupsof patientsat different timesbeforeand afteroperation(±s,mm)

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時間SⅠt比較（±s，mm）Table3 The comparison of SⅠtbetween two groupsof patientsat different timesbeforeand afteroperation(±s,mm)

術(shù)后8周9.84±2.43 9.45±3.27 1.253＞0.05組別焦慮組非焦慮組t值P值術(shù)前1天9.75±2.82 9.79±2.73 0.951＞0.05術(shù)后1周8.18±3.04 8.47±2.98 1.156＞0.05術(shù)后4周6.61±2.34 6.92±3.56 1.437＞0.05

2.4 兩組患者手術(shù)前后不同時間FL評分比較 兩組患者術(shù)后FL評分結(jié)果較術(shù)前均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t焦慮組=2.314，t非焦慮組=2.283，P＜0.05），比較焦慮組與非焦慮組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.163，P＞0.05）。術(shù)后4周，兩組FL評分達到最高，但焦慮組與非焦慮組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.746，P＞0.05），術(shù)后8周，兩組FL評分均下降，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t焦慮組=1.293，t非焦慮組=1.136，P＞0.05），焦慮組與非焦慮組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.075，P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時間FL評分比較（±s）Table4 comparison of FL scoresbetween two groupsof patients beforeand after surgery(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時間FL評分比較（±s）Table4 comparison of FL scoresbetween two groupsof patients beforeand after surgery(±s)

術(shù)后8周1.27±0.84 0.95±0.36 1.075＞0.05組別焦慮組非焦慮組t值P值術(shù)前1天0.57±0.19 0.64±0.14 0.894＞0.05術(shù)后1周1.51±0.14 1.66±0.21 2.163＞0.05術(shù)后4周4.73±0.97 4.23±1.16 2.746＞0.05

3 討論

干眼是一種多因素的慢性疾病，其診斷包含一大部分癥狀學(xué)診斷，而不單一依靠實驗學(xué)檢查來判斷。由于對干眼診斷上的差異，不同研究機構(gòu)對干眼的流行病學(xué)調(diào)查也表現(xiàn)出很大的差異性，干眼的發(fā)病率約為5.5%～33.7%，甚至有學(xué)者認為干眼的實際發(fā)病率還要更高[4]。臨床調(diào)查顯示中國的干眼發(fā)病率約為17%，其中女性明顯高于男性[5]。引起干眼的原因是多方面的，包括老年人、結(jié)締組織病、糖尿病、抗組胺藥等藥物、慢性結(jié)膜炎、翼狀胬肉、隱形眼鏡等，其病理生理過程也十分復(fù)雜，病理生理的最終結(jié)果為多因素的共同作用誘發(fā)炎癥反應(yīng)，造成眼表組織的改變，導(dǎo)致淚液分泌減少、淚膜穩(wěn)定性下降，從而表現(xiàn)出眼干、刺痛、畏光、視疲勞等不適癥狀[6]。

白內(nèi)障手術(shù)是目前眼科開展最廣泛、最具代表性的手術(shù)，其所引起的干眼癥也引起了國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。白內(nèi)障手術(shù)引起干眼的主要原因是：①手術(shù)切口對角膜神經(jīng)纖維的破壞；②術(shù)中鹽水對角膜的沖刷；③顯微鏡的光照；④表面麻醉藥及含防腐劑滴眼液的使用[7]。除了白內(nèi)障手術(shù)對眼表和淚膜穩(wěn)定性的影響之外，患者的焦慮情緒會導(dǎo)致人體疼痛閾值降低，以及對身體感覺的敏感度增強，包括軀體癥狀[8]。

隨著人們對生存質(zhì)量越來越重視，神經(jīng)精神因素對軀體疾病的影響也引起許多學(xué)者的關(guān)注。國內(nèi)外多項關(guān)于干眼的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，許多干眼患者表現(xiàn)出焦慮情緒[9-10]。土耳其學(xué)者Yi lmaz等的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在1 458名門診患者中，臨床診斷為干眼癥的患者有121人，占門診病例的8.3%，其中家族史、慢性疾病史、OSDI評分以及焦慮與抑郁與干眼的發(fā)病明顯相關(guān)。Robert等的大宗病例調(diào)查亦證實了焦慮與干眼顯著相關(guān)[11]。日本學(xué)者Kawashima等研究發(fā)現(xiàn)干眼癥與主觀幸福感有關(guān)，主觀幸福感低的人群干眼癥狀評分相對較高，并且主觀幸福感與干眼的客觀檢查指標之間沒有顯著相關(guān)性[12]。本研究對86例白內(nèi)障患者進行術(shù)前焦慮評分，發(fā)現(xiàn)焦慮評分高的患者術(shù)后不僅OSDI評分明顯高于焦慮評分低的患者，且干眼癥狀持續(xù)時間更長，然而其干眼的客觀檢查指標無明顯差異。臨床結(jié)果與Kawashima等的研究大致相同。白內(nèi)障患者在術(shù)前由于心理應(yīng)激以及對手術(shù)效果的期望擔(dān)心產(chǎn)生不同程度的焦慮，這種情緒如果在術(shù)前反應(yīng)過于強烈，往往會持續(xù)到術(shù)后。焦慮情緒使得患者對白內(nèi)障術(shù)后產(chǎn)生的干眼及其他不適高度敏感，而這些軀體感覺又會進一步加強焦慮情緒，從而形成不良循環(huán)。

綜上所述，白內(nèi)障患者術(shù)前的高焦慮水平與其術(shù)后的干眼癥狀呈正相關(guān)，與干眼體征則無明顯相關(guān)性。關(guān)注白內(nèi)障手術(shù)患者的術(shù)前心理狀態(tài)，及時進行干預(yù)疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮情緒，可有效減輕患者術(shù)后的干眼癥狀，提高患者的手術(shù)滿意度。

[1] Han KE,Yoon SC,Ahn JM,et al.Evaluation of dry eye and meibomian gland dysfunction af ter cataract surgery[J].Am J Ophthalmol,2014,157(6):1144-1150.

[2] 楊嘉瑞,江曉丹,呂會斌,等.干眼與焦慮的診斷方法及二者相關(guān)性的研究現(xiàn)狀[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2016,6(4):182-186.

[3]Jiang L,Zhang K,He W,et al.Perceived Pain during Cataract Surgery with Topical Anesthesia:A Comparison between First-Eye and Second-Eye Surgery[J].J Ophthalmol,2015(5):383456.

[4]Hashemi H,Khabazkhoob M,Kheirkhah A,et al.Prevalence of dry eye syndrome in an adul t population[J].Cl inical&experimental ophalmogy,2014,42(3):242-248.

[5] Liu NN,Liu L,Li J,et al.Prevalence of and risk factors for dry eye symptom in mainland china:a systematic review and meta-analysis[J].J Ophthalmol,2014(10):748654.

[6] 王俊平,謝春紅,婁小平,等.焦慮水平及炎癥因子對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后干眼的影響[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015,37(7):548-551.

[7] Cetinkaya S,Mestan E,Acir NO,et al.The course of dry eye af ter phacoemulsif ication surgery[J].BMC Ophthalmol,2015,6(15):68.

[8]Szakáts I,Sebestyén M,Tóth é,et al.DryEye Symptoms, Patient- Reported Visual Functioning,and Heal th Anxiety Inf luencing Patient Satisfaction After Cataract Surgery[J].Cur r Eye Res,2017,42(6):832-836.

[9] 杜向紅,梁慶豐.干眼患者心理障礙的研究進展[J].中華眼科雜志,2016,52(3):226-230.

[10]Szakáts I,Sebestyén M,Németh J,et al.The Role of Heal th Anxiety and Depressive Symptoms in Dry Eye Disease[J].Cur r Eye Res,2016,41(8):1044-1049.

[11]Rober t van der Vaar t,Mark A Weaver,Chelsea Lefebvre,et al.The association between dry eye disease and depression and anxiety in a large populationbased study[J].Am J Ophthalmol,2015,159(3）:470-474.

[12]Kawashima M,Uchino M,Yokoi N,et al.Associations between Subjective Happiness and Dry Eye Disease:A New Perspective f rom the Osaka Study[J].PloS One,2015,10(4):e0123299.