不同手術時機治療高血壓腦出血的臨床效果對比

段吉強+姚勝+王陽

[摘要] 目的 比較不同手術時機治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 回顧性分析2013年5月～2016年5月陜西省渭南市中心醫院神經外科收治的95例高血壓腦出血患者的臨床資料，所有患者均采用顱內血腫穿刺引流術進行治療。按照手術時間的不同共分為三組：超早期組24例，出血到手術時間<6 h；早期組39例，出血到手術時間6～12 h；晚期組32例，出血到手術時間>12 h。比較三組患者的術后72 h再出血發生率和術后1年的預后、生存質量情況。 結果 早期組術后再出血發生率（15.4%）明顯低于超早期組（58.3%）和晚期組（56.3%），差異均有統計學意義（P < 0.05）。術后隨訪1年，早期組格拉斯哥預后評分（GOS）等級明顯優于超早期組和晚期組（P < 0.05）；三組患者世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評分均較術前明顯提高（P < 0.05），且早期組WHOQOL-BREF評分顯著高于超早期組和晚期組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 高血壓腦出血患者于出血后6～12 h內進行手術，可明顯降低再出血發生率，改善患者生存質量，具有良好的臨床應用價值。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；顱內血腫穿刺；手術時機；生存質量

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0071-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of treatment for hypertensive cerebral hemorrhage at different operation opportunities. Methods The clinical data of 95 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to Department of Neurosurgery， Weinan Central Hospital from May 2013 to May 2016 was analyzed retrospectively. All patients were treated with intracranial hematoma puncture drainage and they were divided into three groups according to different operation time： ultra-early group （24 cases）， the time from bleeding to surgery was <6 h； early group （39 cases）， the time from bleeding to surgery was 6-12 h； late group （32 cases）， the time from bleeding to surgery was >12 h. The incidence of rehaemorrhagia after operation for 72 h and the conditions of prognosis and quality of life after operation for 1 year in the three groups were compared. Results The incidence of rehaemorrhagia after operation in early group （15.4%） was lower than that of ultra-early group （58.3%） and late group （56.3%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Followed up for one year after operation， the grading of Glasgow outcome score （GOS） in early group was significantly better than that of ultra-early group and late group （P < 0.05）； the scores of World Health Organization quality of life questionnaire （WHOQOL-BREF） in the three groups were all higher than those before operation （P < 0.05）， and the score of WHOQOL-BREF in early group was significantly higher than that of ultra-early group and late group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For patients with hypertensive cerebral hemorrhage， the operation within 6-12 h after bleeding can obviously decrease the incidence of rehaemorrhagia， improve the quality of life， which has good clinical application value.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Drainage of intracranial hematoma； Operation opportunity； Quality of lifeendprint

高血壓腦出血是高血壓病并發癥中較為嚴重的疾病之一，具有較高的致殘率和致死率[1]，且具有發病急劇、術后預后性差等臨床特點，嚴重影響患者的生存質量。在臨床治療中，處于中等病情或急性高血壓腦出血的患者大多以外科手術為主要治療手段[2]，且手術以清除血腫、降低顱內壓為主要治療目的，而選擇適宜的手術時機對于患者的手術治愈率和術后恢復具有極其重要的影響[3-4]。隨著顱內血腫穿刺引流技術在臨床硬膜下血腫、顱內血腫和腦出血微創手術中的不斷推廣[5]，逐漸成為國內外神經內外科醫師關注的焦點，由于其具有操作簡便、療效可靠、社會效益和經濟效益高等優點[5-6]，在臨床治療中應用也較為廣泛。本研究收集了95例行顱內血腫穿刺引流術的高血壓腦出血患者的臨床資料，并對其進行回顧性分析，評價不同手術時機的選擇對于治療高血壓性腦出血的臨床效果及預后，并分析采用顱內血腫穿刺引流技術治療高血壓腦出血的臨床應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2016年5月陜西省渭南市中心醫院神經外科收治的95例高血壓腦出血患者的臨床資料。對入選的95例患者經頭顱CT和MRI檢查，均確診為急性腦出血。按照患者行手術時間的不同分為三組：超早期組24例，在出血后6 h內進行手術，其中男13例，女11例，年齡36～75歲，平均（52.5±6.4）歲；早期組39例，在出血后6～12 h內進行手術，其中男23例，女16例，年齡38～77歲，平均（54.2±6.1）歲；晚期組32例，在出血后12 h后進行手術，其中男20例，女12例，年齡40～74歲，平均（54.8±7.5）歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患者為急性發病，均是首次出現腦出血病癥，經CT或MRI掃描，血腫位于腦葉、基底節，出血≥30 mL，丘腦、小腦出血≥10 mL，中線結構移位>1 cm，且發病時間<72 h[7]；②格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，有嚴重的神經功能障礙；③具有高血壓病史；④伴有頭痛、惡心、嘔吐、意識不清或肢體功能障礙；⑤所有患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準[7-9]：①并發動脈瘤、動靜脈畸形和腦疝；②合并顱內、全身感染；③單純性腦出血，伴有腦干出血或蛛網膜下腔出血；④伴有嚴重的肝、腎、腦干等功能衰竭；⑤合并凝血功能障礙；⑥局部頭皮嚴重感染。

1.3 治療方法

患者均接受控制腦水腫、20%甘露醇脫水、降低顱內壓等常規治療手段，保持水、電解質的平衡穩定，并維持血壓平穩。對患者行顱內血腫穿刺引流術，具體手術方法[10]：患者備皮后，進行消毒和局部麻醉，術前采用CT掃描對腦部出血部位進行定位，在避開重要功能區和動脈血管的條件下，選擇合適位置進行穿刺；通過測量血腫與穿刺點頭皮之間的長度來選擇適宜的顱內血腫穿刺針（YL-1型），然后將穿刺針鉆至血腫腔中心，待血液流出后采用注射器緩慢抽吸血腫，首次抽吸的體積要超過總量的一半，切忌抽盡腦內所有的血腫；然后將硅膠引流管置于血腫腔內部，采用相同體積的沖洗液（鹽酸腎上腺素∶冰凍生理鹽水=1 mg∶500 mL）反復進行沖洗，直至沖洗液顏色變淺，向引流管內注入2萬U尿激酶后，夾閉引流管，并于手術結束4 h后開放引流，每天1～2次。術后每天經CT掃描復查，若患者血腫剩余量較多，采用尿激酶血腫腔注入法進行清除，再行液化引流，直至血腫完全清除，3～7 d后拔除穿刺針。術后對患者動態血壓和生命體征進行常規監測，同時靜脈滴注抗生素，以防術后感染。

1.4 觀察指標

術后72 h內對患者進行頭顱CT復查，計算手術區域的血腫體積，規定術后再出血特征為：病灶部位出血量>20 mL[10-11]，比較三組患者術后再出血的發生率。術后對所有患者隨訪1年，采用格拉斯哥預后評分（GOS）標準和世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評價患者術后的恢復狀況和生存質量[13-15]。根據神經外科手術常用評分標準中規定的GOS評分等級進行評分：1級為恢復良好（恢復正常生活，盡管有輕度缺陷，能自行工作和生活）；2級為輕度殘疾（殘疾，但可獨立生活，能在保護下進行正常工作）；3級為重度殘疾（清醒、殘疾，日常生活需要照料）；4級為植物生存（只有諸如隨著睡眠或清醒周期，眼睛能睜開等一些微小的生理反應）；5級為死亡。根據患者術后預后程度從低到高計為1～5分，WHOQOL-BREF總分越高，術后總體生存質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，方差不齊時，采用Tamhane T2法。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者再出血發生率和GOS評分等級比較

早期組術后72 h再出血發生率明顯低于超早期組和晚期組，差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪1年后，三組GOS評分等級結果顯示，早期組恢復較好，術后無一例死亡，明顯優于超早期組和晚期組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 三組手術前后世界衛生組織生存質量測定量表簡表評分比較

術后隨訪1年，三組患者WHOQOL-BREF評分均較術前明顯提高（P < 0.05），且早期組WHOQOL-BREF評分顯著高于超早期組和晚期組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

高血壓腦出血是由于腦內血腫產生的占位效應而引起繼發性腦水腫、顱內壓增高的急性疾病[16-17]，多發生于中老年高血壓患者中，是造成患者臨床癥狀急性加重、引發病殘或病死的主要原因之一，臨床治療中能及時地清除顱內血腫，預防和避免術后再出血等并發癥的發生，是降低術后病死率、治療成功的關鍵[18-19]。因此，及時發現患者病癥，綜合分析患者的出血量、出血部位和意識、神經功能障礙，選擇適當的發病-治療時間窗進行血腫穿刺引流術對其術后的生存質量具有十分重要的影響。臨床資料顯示，急性腦出血患者于出血后7 h內實施外科手術是治療高血壓腦出血的最佳標準時機[20]，與本研究結果相似。高血壓腦出血會因患者自身的身體素質而使病情復雜多變，一般在患者發病30 min內出現血腫，由于患者自身的凝血機制，出血會逐漸停止，提示可能在出血后6～12 h內，患者腦出血基本停止，血腫擴大的概率減小，病情也相對平穩。過早清除腦內血腫，由于患者的血壓等生命體征尚不穩定，容易增加再出血的發生率，對患者造成生命危險；而晚于12 h再行手術，由于出血6 h后，患者會逐漸出現腦組織損傷，甚至出現不可逆性壞死，同時隨著時間的推移逐漸壓迫神經組織，容易導致患者術后昏迷不醒，影響患者的生存質量。因此，早期行手術治療，確切地清除血腫，控制血壓，穩定腦內環境，可減少腦組織損傷和壞死，有效解除血腫對腦組織的壓迫，提高手術的治愈率。endprint

目前，用于治療高血壓腦出血的外科手術有很多種，臨床中較為常見的有開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術、腦室外引流血腫溶解術和顱內血腫穿刺引流術等[21-22]。開顱血腫清除術和小骨窗血腫清除術具有可在直視下進行清除血腫、止血等優勢，可達到徹底止血、充分減壓的效果。小骨窗血腫清除術適用于出血部位不深、出血量較少或者較高齡患者。對于血腫較大的患者多采用開顱血腫清除術[23]，但是，手術創傷較大，會影響患者術后預后，且術后并發癥的發生率較高，增加患者致殘或致死的發生率，易對患者術后的生存質量造成不良影響。林書武等[24]研究顯示，對血腫較大的患者進行微創引流手術治療時，可有效緩解血腫對周圍組織的壓迫，避免發生嚴重的腦水腫，降低腦疝的發生率，能明顯提高患者術后的生存質量。而血腫穿刺引流術作為微創手術之一，具有手術操作簡單、對患者創傷小、安全可靠和術后恢復快等優勢，具有較好的臨床應用價值。

綜上所述，高血壓腦出血患者采用出血早期進行手術治療，降低發病-手術時間窗，行顱內血腫穿刺引流術后再出血的發生率明顯降低，而對于出血速度較快的患者，于出血后6 d內進行手術是比較安全、有效的手術時機，對提高患者術后生存質量具有極其重要的意義。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：張瑜杰）endprint