惡性血液系統疾病粒缺期繼發念珠菌血癥的預后相關因素分析

張雋瑜，李琳潔@，黃 河，蔡 真，吳文俊

(1.麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003)

近30年來，念珠菌血流感染的發病率逐年上升，國內報道數據較少，美國的調查數據顯示，其發病率較20年前增加了約1倍[1]，死亡率達30%以上[2-3]。本研究旨在分析粒細胞缺乏患者繼發念珠菌血癥感染的念珠菌分布特點、影響生存的高危因素及臨床預后，為臨床提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月至2016年12月，在浙江大學醫學院附屬第一醫院慶春院區、城站院區和麗水市中心醫院等3家醫院接受治療的惡性血液系統疾病粒細胞缺乏期患者中血培養念珠菌陽性病例。

1.2 病史資料收集

收錄患者信息包括：性別、年齡、基礎疾病、抗菌藥物及化療藥物使用情況、念珠菌病發生時間及預后。

1.3 歸因死亡根據

根據《Consensus guidelines for the treatment of yeast infections in the haematology, oncology and intensive care setting, 2014》[4]定義念珠菌血癥歸因死亡，包括：(1)念珠菌血癥后發熱、低血壓等感染癥狀未改善；(2)死亡前最后一次血培養復查仍為陽性；(3)臨床仍高度懷疑念珠菌血流感染繼續抗真菌藥物治療直至死亡。符合上述條件之一則可定義為念珠菌血癥的歸因死亡。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0進行統計學處理，所有統計假設均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共搜集51例惡性血液病合并念珠菌血癥患者資料，其中女性21例，男性30例。發病年齡：17～75歲，中位年齡42歲。急性髓細胞白血病(Acute Myelocytic Leukemia,AML)35例，急性淋巴細胞白血病(Acute Lymphoblastic Leukemia,ALL)16例。51例患者均接受化療。所有病例均發生于化療后粒細胞缺乏期。人口學特征和基線數值見表1。

表1 51例血液病繼發念珠菌血癥的人口學特征和基線數值

可能易感因素n(%)性別:男性30(58.8)貧血(血紅蛋白≤80g/L)43(84.3)腎功能不全10(19.6)1周內使用過廣譜抗生素≥3d45(88.2)深靜脈置管47(92.2)糖尿病12(23.5)骨髓移植4(7.8)伴發細菌血流感染7(13.7)

2.2 念珠菌分布情況

共檢出念珠菌58株，其中熱帶念珠菌40株，占69.0%，近平滑念珠菌7株，光滑念珠菌3株，無名念珠菌4株，季也蒙念珠菌1株，非白色念珠菌共計55株，占94.8%。白色念珠菌3株。有7例患者合并2種念珠菌感染。

2.3 臨床表現

51例患者均存在發熱，13例出現全身分布的紅色斑丘疹。

2.4 治療及預后分析

51例患者，除1例在未給予抗真菌治療前已死亡，另50例均給予抗真菌藥物治療。37例治療有效，13例治療過程中出現疾病進展死亡。

根據患者出院時生存或歸因死亡進行分組(其中歸因死亡13人，因其他原因死亡者1人)，采用t或χ2檢驗做組間單因素比較，將組間單因素比較差異有統計學意義的(P<0.05)自變量納入Logistic回歸模型進行多因素分析。基礎疾病類型、合并細菌血流感染、腎功能異常、骨髓移植等4個因素在“生存”與“死亡”組間的差異具有統計學意義。經Logistic分析結果顯示：合并細菌血流感染(95%CI：2.387～329.641，P=0．008)、腎功能異常(95%CI：7.010～2.489E3，P=0.001)是其死亡獨立危險因素。詳見表2、3。

3 討論

近年來，念珠菌血癥發生率呈上升趨勢[5]。粒細胞缺乏本身即是并發敗血癥的一個高危因素，且一旦合并真菌性敗血癥，死亡率較高[6]，所以在血液病患者粒細胞缺乏期需高度警惕念珠菌血癥的發生。

表2 粒細胞缺乏繼發念珠菌血癥歸因死亡相關危險因素單因素分析

表3 粒細胞缺乏繼發念珠菌血癥歸因死亡亡Logistic回歸分析結果

既往已有文獻表明，非白念珠菌在血流感染中的發病率逐漸增高，并占據主體地位[8-9]，本研究中非白念珠菌比例高達94.8%，與既往報道相符合。熱帶念珠菌在本篇念珠菌血癥中占最高比例(69%)，與部分報道相同[10]。

本組研究經Logistic回歸顯示，合并細菌血流感染、腎功能異常以及骨髓移植為念珠菌血癥病死率的獨立危險因子，與既往報道的一致[11-12]，需在臨床工作中引起高度重視。

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