頸前路手術治療多節段頸椎間盤突出癥40例

徐榮華，彭志財

（重慶市永川區中醫醫院骨傷科，重慶 402160）

隨著頸椎鋼板內固定不斷改進，頸前路鋼板內固定已廣泛應用于多節段頸椎間盤病變手術［1］。近年來，我院以頸前路手術為基礎，選擇性切除主要病變節段椎間盤與次要節段椎間盤，并行椎間植骨融合內固定治療多節段的頸椎間盤突出效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2014年6月至2017年1月入院患者。男24例、女16例，平均年齡（52.0±1.2）歲，平均病程1.8年，兩節段受累15例、三節段受累18例、四節段受累7例，受累最高節段C3～C4、最低節段C6～C7，按JOA評分標準為9～12分25例、13～15分15例。有不同程度肩頸不適、僵硬或疼痛，活動及感覺異常。MRI提示受累節段椎間盤信號改變，脊髓受壓。

2 手術方法

采用經鼻氣管插管全身麻醉，患者呈仰臥位，肩背部墊以軟枕，術區消毒，鋪無菌單。作右側頸前橫切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，松解頸深筋膜，沿頸動脈鞘內側向椎體前方分離達椎體前方。C臂定位，用影像學檢查結果與臨床表現癥狀相結合分析神經根及頸髓受壓部位，以此為依據確定手術節段、范圍。主要病變節段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內固定術，次要病變節段行椎間盤切除取骼骨行椎間植骨融合內固定術。由頸椎退變產生的椎體后緣骨贅突出椎間盤及增生鉤突關節若引起相應神經癥狀，應以手術減壓為主；對后縱韌帶骨化物與硬膜囊粘連緊密或同時合并硬膜囊骨化難以分離者，可將骨化灶與椎體后緣游離，使其依靠后縱韌帶彈性及腦脊液搏動向前漂浮，達到減壓效果。C臂透視確認鋼板位置后沖洗并徹底止血，放置硅膠管引流，逐層縫合，術后放置引流管引流24～48h，7天后頸部傷口拆線，佩帶頭-頸-胸外固定支具3個月。術后隨訪6～12個月，定期門診復查。

3 術后處理

去枕平臥中立位，常規抗炎、脫水、止痛、激素治療，3天后佩帶頭-頸-胸外固定支具保護頸部，并囑患者下床活動及康復訓練。頭-頸-胸外固定支具固定3個月，定期門診復查X線片。

4 療效標準

按JOA評分及平林例法改善率［2］評定手術效果。JOA評分改善達75%以上者為優，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。

用SPSS20.0統計軟件對相關數據進行分析，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 治療結果

40例術后JOA評分為12.1～16.8分，平均15.6分。有1例4節段患者約術后4h拔除氣管出現急性呼吸驟停，經搶救插管，行彩超檢查及MRI檢查均提示頸前血腫形成，予以急診手術，經清除血腫清創而止血后癥狀好轉。其余患者未出現較嚴重的并發癥，神經系統癥狀均得到明顯改善。隨訪6～12個月，優39例，良1例。X線片檢查提示頸椎生理曲度良好、植骨塊融合時間3～12個月，平均（8.2±1.3）個月，未發現鋼板螺釘斷裂、脫落與植骨不融合等。

6 討 論

多節段頸椎及椎間隙病變由于多個水平的頸椎間盤突出、椎體后緣增生、后縱韌帶及黃韌帶增生肥厚或鈣化等因素引起的脊髓受壓癥狀。由頸椎椎管自身狹窄和相對狹窄，造成脊髓受壓較輕者主張采用非手術治療，但脊髓受壓嚴重者，常規的非手術治療難以緩解臨床癥狀，須通過手術進行減壓。對于1～2個節段的頸椎間盤突出普遍認為采用標準手術方式為前路減壓、椎間融合內固定術即可達到有效的治療目的，但對3個或3個以上節段受累的頸椎間盤突出選擇何種入路的爭議較大。多節段頸椎病變所致的脊髓受壓多來自脊髓前方，選擇后路手術難以去除致壓物，而通過前路手術可充分暴露受累節段椎體及周圍組織，使術者能夠直接切除突出的椎間盤、增生的骨贅、病變的后縱韌帶等徹底地解除脊髓前方的致壓物，在行椎間植骨與鋼板內固定時亦通過撐開椎間高度和恢復頸椎的生理曲度而是皺疊的黃韌帶得到伸展、椎間孔得以擴大，從而間接的解除了來自脊髓后方的壓迫［3-5］。而后路手術主要是通過后方對椎管的擴大，使脊髓神經根向后漂浮而間接緩解脊髓的受壓，但由于神經根的牽拉使得脊髓向后漂浮的空間始終有限，常需2次前路手術，且行后路手術破壞了脊柱的后柱，致使頸椎的穩定性受到破壞［6］。也有的學者主張先行后路減壓內固定，待病情穩定后視癥狀的緩解情況再決定是否行前路手術［a］，這種治療對脊髓受壓的解除比較徹底，但這樣既增加了治療時間、又增加了患者的痛苦，患者往往難以接受。用頸前路手術，對主要病變節段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內固定術，次要病變節段行椎間盤切除取骼骨行椎間植骨融合內固定術，進行有針對性的處理頸椎椎間盤，保留頸椎骨性椎體及頸椎鉤椎關節，一方面減小了所需植骨的長度，另一方面更多的保留了頸椎生理結構［7-9］，可以縮短植骨融合時間、提高融合率、避免假關節的形成。

前路手術治療是多節段頸椎間盤突出癥的首選治療方案，癥狀在術后可得到明顯改善。首次發病且經過3個月以上保守治療無明顯改善的患者，應當采用手術治療；然而前路手術解剖位置比較特殊，且手術操作空間相對狹窄，術中、術后并發相對癥多，如損傷硬脊膜導致腦脊液漏、損傷喉返神經導致呼吸抑制、術后前方血腫形成壓迫氣管、神經等；如果氣管導管拔除較早，亦引起呼吸抑制、心臟驟停等，因此在行頸椎前路手術時，應充分做好術前準備，術中操作仔細，術后加強護理，進而提高術后的臨床療效。對主要病變節段行取骼骨行椎間植骨融合頸椎前路鋼板內固定術，次要病變節段行椎間盤切除取骼骨行椎間植骨融合內固定術，進行有針對性的處理頸椎椎間盤，保留頸椎骨性椎體及頸椎鉤椎關節。一方面更多的保留了頸椎生理結構，有利于改善頸椎的生理弧度，使植骨的長度得到降低。另一方面在保留更多頸椎生理結構的同時，增加了植骨接觸的面積，使植入物術后難以移動，更多時保留了椎體的血運，從而縮短了植骨融合時間、提高了融合率、避免了假關節的形成［10-11］。因此，對于多節段頸椎問盤突出癥，頸前路手術治療是首選方案。