超聲下髂筋膜阻滯用于老年患者髖關節置換術后鎮痛的臨床觀察

何菲 文婷婷

【摘要】目的：探討超聲引導下連續髂筋膜腔隙阻滯對老年患者全髖關節置換術術后鎮痛的效果。方法：擇期行全髖置換術的老年患者60例，隨機分為兩組：髂筋膜術后鎮痛組（A組）術后采用超聲引導下連續髂筋膜術后鎮痛，和外周靜脈鎮痛組（B組）術后采用外周靜脈鎮痛。記錄術后12h、48h、72h視覺模擬疼痛評分（VAS）和認知功能障礙（POCD）發生率，記錄術后感染、局麻藥中毒，嘔吐等不良反應的發生情況。結果：A組術后12 h、48 h的VAS評分、術后認知功能障礙POCD的發生率均明顯低于B組，且術后嘔吐的不良反應發生率也較B組顯著降低（P<0.05）。結論：超聲引導下連續髂筋膜神經阻滯對老年患者髖關節置換術術后鎮痛效果好且不良反應少。

【關鍵詞】髂筋膜阻滯;老年;髖關節置換;術后鎮痛

隨著我國人口老齡化的增加，行全髖置換的老年患者比例也逐年增加。由于髖關節置換術手術創傷較大，術后劇烈的疼痛嚴重影響了患肢關節的活動和功能鍛煉，延緩了病人的康復，增加了血栓發生的風險，延長了病人住院時間。因此安全有效的鎮痛方式顯得尤為重要。

髂筋膜腔隙阻滯可有效阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經[1]，傳統的髂筋膜腔隙阻滯有傷及血管和神經的可能，超聲引導下的髂筋膜腔隙阻滯的成功率更高，并發癥更少。本研究擬評價超聲引導下連續髂筋膜腔隙阻滯對全髖關節置換術患者術后鎮痛的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2017年1-12月間在本院擇期行全髖置換術的老年患者60例，年齡65～82歲，ASAI～III級，體重40～80 kg。患者無阿片類藥物濫用史及酗酒史、嚴重心血管病史、外周神經病變、凝血功能障礙史等。采取隨機數字表法將患者分為兩組：髂筋膜術后鎮痛組（A組）和外周靜脈鎮痛組（B組），每組30例。研究在醫院倫理機構批準監督下執行。兩組患者一般情況及手術時間比較無統計學意義（表1）。

1.2 方法

兩組患者均在全身麻醉下完成手術。術后A組行連續髂筋膜神經阻滯。患者取仰臥.將超聲探頭放置于腹股溝區，采用平面內技術，由大腿外側皮膚進針（硬膜外穿刺針），經縫匠肌至髂筋膜間隙處，回吸無血后注入少量生理鹽水，觀察擴散情況，若生理鹽水在髂筋膜間隙擴散，即注入0.25%的羅哌卡因20ml，作為負荷量，通過“水分離”技術擴大髂筋膜間隙，將硬膜外導管置人髂筋膜間隙，固定導管。鎮痛泵設置：0.25%羅哌卡因100ML，背景量2ML/h，PCA 0.5ml/h，鎖時15min，持續48h。B組患者術后在外周靜脈連接電子鎮痛泵鎮痛泵設置在：舒芬太尼lOOug+昂丹司瓊4mg+0.9%生理鹽水100ML，背景劑量2ml/h，PCA 0.5ml/h。鎖時15min，持續48h。

1.3 觀察指標

（1）鎮痛效果：使用VAS評分法分別在術后12h、48h、72h對兩組患者的疼痛程度進行評估。評分標準，無痛：0～10分;輕微疼痛3分以下：患者能夠耐受;疼痛4～6分，影響患者的睡眠強烈疼痛7～10患者疼痛難忍。

（2）認知功能測定：使用MMSE分值對兩組患者進行漢字旋轉測驗、單詞再憶測試、簡單計算能力及圖片再認進行評估，術后低于術前2分以上且總分低于24分即認定發生術后認知功能障礙（POCD）。記錄患者術前和術后12h、48h、72hMMSE評分，計算2組患者術后認知功能障礙發生率。

（3）記錄兩組患者術后穿刺部位感染及嘔吐、低血壓、中毒反應等不良反應的發生情況。

1.4 統計

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以例數（n）、百分數（%）表示，采用X2檢驗;計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后VAS評分比較

A組患者術后12h、48h的VAS評分較B組顯著降低，差異有統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 術后認知功能評價

A組患者術后12h、48h的POCD發生率較B組顯著降低，差異有統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 術后不良反應的比較

A組患者術后嘔吐的發生率較B組顯著降低，差異有統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

老年患者常合并各種慢性疾病，對麻醉及手術創傷的耐受性降低。良好的術后鎮痛，不僅能夠減輕術后疼痛引起的應激反應，減少術后并發癥的發生，減少焦慮不安等不良情緒的發生，促進患者術后機體功能的恢復及早期功能鍛煉，并減少對中樞神經系統功能的影響[2]。

全髖關節置換術后鎮痛方法最常用的為靜脈自控鎮痛（PCIA），劑量小時鎮痛效果不夠完善而劑量大時副反應多（惡心、嘔吐、胃腸功能抑制、皮膚瘙癢、嗜睡等），甚至有過度鎮靜和呼吸抑制的危險，不利于患者的早期功能鍛煉和恢復。綜合近年來的髖關節術后鎮痛的研究熱點是周圍神經阻滯。超聲定位下持續髂筋膜阻滯鎮痛，藥物有效作用于局部神經，更有針對性，鎮痛效果更確切，不良反應更少，提高了阻滯的安全性。

本研究結果顯示，A組術后12 h、48 h的VAS評分、術后認知功能障礙POCD的發生率均明顯低于B組，且術后嘔吐的不良反應發生率也較B組顯著降低（P<0.05）。表明髂筋膜持續鎮痛可有效減輕全髖關節置換術患者術后疼痛，并減少老年患者術后認知功能障礙及嘔吐等不良反應的發生率，有利于患者術后早期功能鍛煉從而加速康復。

綜上所述超聲引導下連續髂筋膜神經阻滯對老年患者髖關節置換術有較好的鎮痛作用，且不良反應少，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] Dolan J，Williams A，Mumey E，et al. Ultrasound guided fasciailiaca block： a comparisonwith the loss of resistancetechnique [J]. Reg Anesth Pain Med，2008， 33 （6）：526-531.

[2]余斌，何康梅，張曉慶，麻醉方式對老年創傷患者術后早期認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，26 （02）：110-112.