胰島素治療2型糖尿病患者結構化治療與教育課程的開發

劉珂珂，李明子*，江華，劉葉靈，羅櫻櫻，孫曉紅，沈晶晶，紀立農

胰島素作為最有效同時也是最常用的降糖藥物之一，在2型糖尿病治療中發揮至關重要的作用。目前我國2型糖尿病患者中采用胰島素治療者超過1/3［1］。然而多項現況調查顯示，在不同降糖方案患者中采用胰島素治療者的血糖控制卻是最差的，其糖化血紅蛋白控制達標率僅為23.3%～27.9%［1-3］。導致這些患者血糖控制不佳的諸多因素（如病程、胰島功能等）中，自我管理知識和技能不足是重要因素［4］。與口服藥治療相比，胰島素治療涉及更多的環節，對患者自我管理的能力要求也更高［4］。因此，針對胰島素治療患者的教育一直以來備受重視，教育的形式國內外糖尿病指南多推薦結構化教育的模式［4-6］。

所謂結構化教育是指針對患者的治療和心理需求，考慮患者的教育程度和文化背景，篩選重要的糖尿病教育內容，有計劃、分等級的患者教育［7］。世界各國已開發了多個針對糖尿病患者的結構化教育項目并取得了較好的效果［8-11］，其中尤以已有30年臨床應用經驗的德國結構化治療與教育項目發展得較為完善［11-12］。GUO等［13］針對胰島素治療2型糖尿病患者進行的結構化教育，使患者糖化血紅蛋白相較于對照組下降0.08%。但是國內目前針對采用胰島素治療糖尿病患者的結構化教育課程的具體開發相關報道較少。鑒于此，本研究目的是借鑒德國同類課程針對我國胰島素治療的2型糖尿病患者開發結構化治療與教育課程（Structured Treatment and Education Program，STEP），為目標人群健康教育提供一種新的模式。

1 STEP設計原則

根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation，IDF）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）、 美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）的要求，規范的STEP應該符合：（1）以患者為中心的核心理念；（2）基于循證證據；（3）有具體的目的及教育目標；（4）有相應的教學材料，并以書面形式呈現；（5）由經培訓的教育者實施；（6）定期評估教育效果；（7）項目本身應有質量評價［6，14］。而高質量的STEP項目還應集動態、靈活于一體，提高患者自我管理的態度、信念、知識和技能［5-6］。遵循上述開發規范，本課題組在對目標人群需求評估，確定理論依據的基礎上，遵循教育學原理，從目標確定、內容設計、教學組織和評價等方面進行STEP構建。

2 STEP初步構建

2.1 目標人群自我管理現存問題及需求評估 回顧相關文獻顯示，我國胰島素治療患者自我管理中存在的主要問題體現為胰島素注射不規范，運動、飲食、足部護理、血糖監測等自我管理行為不佳［15-17］，同時患者的疾病相關知識嚴重不足，尤其缺乏病情評估、飲食控制、合理用藥、胰島素使用、并發癥預防等方面的知識［18-19］。同時研究也顯示，雖然國內糖尿病患者的信息來源多樣，但醫護人員仍是患者最信賴的信息源［18］。胰島素治療者對來自專業人員提供的健康教育的需求非常迫切。然而，醫務人員的素質參差不齊，加之工作缺乏可依從性，因此開發規范的教育工具對醫護人員進行專業培訓并指導其進行健康教育非常有必要。

2.2 以授權理論作為課程的核心理念 NICE糖尿病教育標準明確指出，“以患者為中心”是糖尿病健康教育的首要原則，其也正是授權理論的主要觀點，核心思想是明確患者自我管理的責任，使其能做出知情選擇，激發內在潛能從而促進自我管理行為的改變［20-21］。授權理論強調以患者為中心，醫護人員與患者是合作的關系，患者對自己的疾病和健康負責，在醫護人員的幫助下確定自己的治療目標和自我管理計劃。教育者的職責是激發患者的內在動機，幫助其建立良好的疾病態度，教會其自我管理的知識和技能，從而使其有能力做出有益于健康的決策并教會其自己選擇行為的改變［20-21］。該理論包括5個基本步驟，即確立問題、表達情感、設立目標、制定計劃、評估效果［22］，即始終要求教育者以患者為中心，在圍繞患者的問題互動過程中，鼓勵其積極參與，表達個人情感，與患者協商并確立其個體化的、可實現的治療或自我管理目標，制定具體、可操作的自我管理計劃，并適時（通常是在下次面對面教育或隨訪中）對其自我管理計劃的實施情況進行評價，以便發現患者新問題，制定新目標，如此循環，從而達到以患者為主、根據其自身情況主動管理糖尿病的目的（見圖1）。

圖1 授權理論在STEP中的運用Figure 1 Application of empowerment theory in the STEP

2.3 STEP開發的教育學原理 患者教育課程開發的基本方法需符合教育學的基本原理。本課程開發參考劉葉靈等［23］非胰島素治療2型糖尿病患者STEP開發的教育學方法并對其進行了完善。課程設計的總體框架（framework）采用泰勒行為目標模式［24］，主要包括目標、內容、組織和評價4個方面的內容。為加強教學過程管理，將斯坦豪斯的過程模式［25］作為課程編制的補充。

2.3.1 課程目標 泰勒指出課程構建最關鍵且首要的任務是確定目標，其他所有步驟緊隨目標［24］。本課程目標的篩選和確定是在需求分析的基礎上，參考多個糖尿病治療和教育相關指南［4，26-28］和文獻［11-12］形成。課程總體目標為幫助胰島素治療的2型糖尿病患者掌握自我管理所需知識和技能，提高糖尿病自我效能，改善糖尿病自我管理行為和代謝控制。課程的具體教學目標依據黎加厚［29］和布盧姆等［30］的教育目標分類理論，從認知、動作技能和情感3個領域來確定。課程初稿形成認知領域目標17項，動作技能領域目標7項，情感領域目標2項。

2.3.2 課程內容 為實現課程目標，需要提供相應的經驗，即課程內容［24］。本課程內容圍繞課程目標展開，包括治療與教育兩個方面，源自《中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）》等指南［4，26-28］和相關文獻［11-12］。課程治療內容包括每次課前的血糖監測和根據患者情況進行的治療調整。教育內容與目標相對應。

2.3.3 教學組織 為達到課程目標，將課程內容傳輸給患者，應根據教育對象的特點選擇合適的教學方法［24］。2型糖尿病患者以中老年人居多，故本課程教學方法的確定依據教育家諾爾斯的成年人教育模式，即成年人能夠而且應該主導自己的學習，其特點包括：（1）學習者要對自己的學習全面負責；（2）學習者的經驗是其進一步學習的寶貴資源；（3）學習者的準備度來源于生活任務及所面臨的困難；（4）學習以任務或問題為中心；（5）學習動機注重內部刺激，出于自尊和自信的需要［31］。考慮患者學習的需要及現有的糖尿病管理經驗，采用小組教育法，小組成員為4～10人。授課過程中根據不同的知識特點采用講授法、演示法、問題討論法、經驗分享法、示教與反示教等。根據課程內容將其歸納為4次課，1 h/次，1次/周。

2.3.4 課程評價 課程評價主要是了解課程目標實現的情況［24］，本課程評價包括過程性評價和終結性評價：過程性評價貫穿始終，表現在糖尿病日記記錄情況、回答問題、課后復習題完成情況等方面；終結性評價在課程結束之后進行，圍繞目標對學習結果進行測量，患者糖化血紅蛋白、腰圍、體質指數、血壓和血脂的變化作為課程的整體評價指標，認知領域采用糖尿病知識問卷進行評價動作技能領域采用糖尿病自我管理行為量表進行評價，，情感領域采用糖尿病自我效能問卷、授權量表和糖尿病問題量表進行評價。

2.3.5 教學材料 教學材料是證據的呈現及評價的標準，也是指導醫護人員進行規范健康教育的載體，本課程的教學材料經過課題組專業人員研討確定核心內容后，與美術人員共同合作下完成，以書面形式呈現，并在社區預試驗征集患者的意見后進行修改，包括：（1）教案：該課程的核心資料，用于指導醫護人員開展治療和教育活動。（2）教學掛圖：用于課程教學過程。（3）食物卡片：在課程開展過程中用于飲食指導。（4）問題卡片：用于課前復習。（5）分類卡片：幫助進行飲食分類。（6）課后復習題：用于課后強化及提醒。（7）糖尿病知識問卷：用以考核患者的知識掌握情況。（8）糖尿病日記本：記錄血糖監測結果、用藥情況、低血糖和其他生活事件。（9）患者用書：便于患者回家后對課程內容進行查閱和復習。（10）糖尿病急救卡：胰島素治療患者隨身攜帶，以便周圍人在其低血糖時進行急救。

3 采用專家會議法對課程方案初稿進行修訂

3.1 專家遴選 專家會議法是指根據規定的原則選定一定數量的專家，按照一定的方式組織專家會議，發揮專家集體的智能結構效應，對預測對象未來的發展趨勢及狀況做出判斷的方法［32］。本研究邀請了8名專家出席會議。專家的入選標準為：（1）本科及以上學歷；（2）10年以上糖尿病教育或實踐工作經驗；（3）中高級技術職稱；（4）同意參加本研究。

3.2 會議的實施 根據初步構建的STEP設計專家會議咨詢表，包括課程目標、課程內容、教學方法、時間分配、課程評價和教學材料等要素，每個條目后留有位置供專家提出開放性意見。會議由課題組1名經驗豐富的教授主持，研究者匯報STEP構建過程及內容，之后專家自由發言，對初稿內容逐條討論。專家以適合性、有效性、可行性為原則［33］提出修改意見。當所有專家意見初步達成一致后會議結束。會議過程中，有專門人員負責錄音和筆錄。會后根據專家意見、錄音和筆錄進行匯總歸納，對課程方案初稿進行修改和完善。

3.3 結果

3.3.1 專家的基本情況 本研究選取的8名專家，來自北京市3所三級甲等醫院、2所社區醫院和某高等院校。

其中博士3人，碩士2人，本科3人；高級職稱3人，副高級職稱4人，中級職稱1人；年齡37～52歲，平均年齡（46.8±5.2）歲；工作年限8～32年，平均工作年限（22.8±8.1）年；從事臨床醫療、護理和教育工作，對糖尿病及其健康教育工作內容均熟悉或非常熟悉。

3.3.2 專家會議討論結果 會議歷時120 min，對課程目標進行了修改，包括增加認知領域高層次的目標4項，同時還增加1項課程內容，即在“什么是糖尿病”內容模塊中增加“不同人群血糖控制目標”的子條目（見表1）。在教學方法中增加“案例教學法”，可以是患者及其周圍人的疾病體驗，也可以是教育者準備的典型案例，主要用于促進患者對疾病的正確認識，引發其主動思考。對教案提出明確的修改意見，即考慮到教育者的知識水平等因素，認為教案應該突出教學重點，以供教育者參考，盡量做到統一規范。在時間分配上，專家認為應該延長每次課的授課時間，以保證患者對知識的吸收，并且應該考慮患者時間安排是否有沖突，建議循環開課。

經專家會議后確定的課程方案終稿包括29項具體的課程目標，其中認知領域目標20項，動作技能領域目標7項，情感領域目標2項。課程內容包括2項治療內容（課前血糖監測和必要的治療調整）和10項（包含22個子條目）與目標相匹配的教育內容，將其分配為4次課，每次課之間相互聯系，注重知識呈現的整體性和序貫性，重視患者能力的培養和提升。教學材料經專家討論、修改、完稿，圖片部分盡量清楚明白，文字盡量簡潔通俗，盡量保證設計創作的科學性。經修改后的教案列出了明確的教學目標、具體的教學內容、教學所需材料清單以及針對不同內容合適的教學方法，并對每次課程應該關注的重難點進行說明；食物卡片為與食物等大的彩色圖片，精選日常生活中有代表性的5大類58種飲食，在分類卡片的幫助下指導患者飲食；患者用書與課程教案的內容相對應，便于患者回家后對課程內容進行查閱和復習。授課方式采用小組制教學，4～10人/組，1.5 h/次。

表1 STEP目標及內容Table 1 Objectives and contents of the STEP

4 討論

本研究STEP開發以授權理論為指導依據。IDF及NICE指出，糖尿病結構化課程開發過程中的理論指導是其核心，也是首要的原則［6］，指導理論的確定能使結構化課程的構建過程更加容易，使課程各部分的聯系更加緊密，并對醫護人員的行為、態度、滿意度和效率產生積極的影響，指導其更清晰地進行患者教育［34］。同時，NICE強調糖尿病教育應該“以患者為中心”，這正是授權理論的核心觀點，自ANDERSON等［22］將授權理論運用于糖尿病教育已有20多年的歷史，并取得了明顯的效果［35］，目前授權理論已成為ADA著重推薦的健康教育理論［36］。英國針對新診斷2型糖尿病患者及非胰島素治療糖尿病患者開發的結構化教育項目也將授權作為其指導理論并取得了一定的效果［8，10］。我國香港學者開發的糖尿病患者授權教育項目（Patient Empowerment Programme）使得患者生活質量等得到了改善［37］。內陸學者以授權理論為指導的糖尿病教育組血糖控制及自我效能均優于對照組［38］。本研究將授權理論運用到課程開發環節，指導醫護人員規范實施健康教育的同時做到“以患者為中心”。

本研究課程開發的過程還符合教育學原理，以行為目標模式為課程構建的總體框架，過程模式為補充。根據需求分析預設了適合所有患者的具體目標，同時為保證兼顧個體，每次課留有20～30 min的時間指導患者主動探究學習，關注具有內在價值的活動［25］。從而使課程包含但不局限于目標為導向設置的內容，可操作性強，能兼顧每例患者，做到“以患者為中心”。根據成年人教育模式，教學方法采用小組式。研究表明小組式教育與一對一教育相比，其血糖控制無差別，而經濟效益更高［39］。本研究采用小組教育可以節約資源，同時能促進患者之間分享經驗。

本研究通過回顧文獻，分析目標人群需求，制定了一套有針對性、以書面形式呈現的教育工具。有研究顯示雖然我國針對胰島素治療患者的健康教育形式多樣，但尚未形成統一的健康教育管理方案，且多數教育僅注重注射方法的指導，而忽略對患者認知和自我管理方面的教育［16］。且糖尿病管理最終要回歸社區和家庭，加強糖尿病健康管理教育是加強基層醫療建設的重要內容。STEP教學內容明確，指導教育者因需施教，盡可能降低因教育者的知識層次不同而在授課過程中造成的偏差，使教育過程規范化，易推廣和復制，便于在基層流動，可作為對基層醫護人員進行針對性指導的工具，同時也可作為基層醫務人員進行糖尿病健康管理的有效工具。

5 結論

本研究課程的開發符合國際糖尿病結構化教育課程開發標準，在分析目標人群需求的基礎上，以授權理論為指導，課程的開發符合教育學基本原理，參考大量糖尿病治療與教育相關指南和文獻，做到有理可循、有據可依，最終形成一套以書面形式呈現的結構化教育課程，值得在臨床進一步驗證。

作者貢獻：劉珂珂、劉葉靈進行文章的構思與設計；劉珂珂、李明子、江華、羅櫻櫻、紀立農進行文章的可行性分析；劉珂珂、劉葉靈、孫曉紅、沈晶晶進行文獻/資料收集和整理；劉珂珂撰寫論文；劉珂珂、李明子進行論文的修訂；李明子負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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