改良額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的臨床體會

宋艷琳，楊孝埔，姚豪嘉

（郟縣婦幼保健院眼科，河南 平頂山，467100）

重度上瞼下垂為雙眼平視前方時，上瞼覆蓋角膜上方超過4mm，是眼部常見畸形，可分為先天性與后天性兩種，先天性重度上瞼下垂多由上臉提肌及動眼神經(jīng)發(fā)育不全所致，后天性重度上瞼下垂多由神經(jīng)病變、重癥肌無力、外傷等因素所致，不僅影響面部美觀，而且嚴重影響視覺功能，易導致患者弱視，及早予以矯治對改善患者視覺功能尤為重要[1-2]。目前，該病臨床治療方法主要以手術(shù)為主，手術(shù)方法多種多樣，包括縫線懸吊、提上瞼肌縮短術(shù)及額肌瓣懸吊術(shù)等，其中縫線懸吊雖操作簡單，可有效連接瞼板與額肌，但復發(fā)率較高，提上瞼肌縮短術(shù)雖可有效縮短提上瞼肌，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、矯正效果欠佳且手術(shù)創(chuàng)傷大，額肌瓣懸吊術(shù)雖有效避免了上述缺點，且近期療效確切、美觀度好，但其對上瞼皮膚分離面大，且出血量多[3-4]。本研究通過對常規(guī)術(shù)式進行改良，選取郟縣婦幼保健院35例重度上瞼下垂患者進行研究，分析改良額肌瓣懸吊術(shù)治療該病患者的療效及安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年4月郟縣婦幼保健院35例重度上瞼下垂患者作為研究對象，男20例，女15例；單側(cè)21例，雙側(cè)14例，年齡12～35歲，平均（24.61±7.83）歲；年齡分布：12～18歲10例，18～35歲25例；病因：先天性上瞼下垂21例，小瞼裂綜合征8例，外傷性上瞼下垂6例。且本研究經(jīng)郟縣婦幼保健院倫理委員會審核批準。

1.2 選例標準

（1）納入標準：臨床資料完整；均經(jīng)臨床確診為重度上瞼下垂；眼球運動無異常者；知曉本研究并自愿簽署知情同意書；（2）排除標準：凝血機制障礙性疾病者；具有手術(shù)禁忌癥者；重癥肌無力者；嚴重精神、神經(jīng)病者；依從性差難以完成本研究者。

1.3 方 法

1.3.1切口及手術(shù)野設計 重瞼線依據(jù)重瞼成形術(shù)原則進行設計，位置選取上瞼緣上方6mm處，以平視時瞳孔中心為中心，作垂直中心線，確保其與重瞼線相交，向上直至眉弓上1.5cm處，并于其兩側(cè)0.75cm處設計出額肌瓣寬度約1.5cm，斜行向上至眉弓上1.5cm處，確保額肌瓣底部寬度約2cm，橫行皮膚輔助切口線作于眉弓下順皮紋方向，長度約1.7cm，均采取美藍劃線并使用碘酒固定。

1.3.2手術(shù)步驟 （1）麻醉：成人予以局部浸潤麻醉，兒童予以全麻。測量眉瞼距、瞳距及雙內(nèi)眥距離，并于麻醉前用龍膽紫做瞼緣中點標記、做重瞼線及在鼻根處做上瞼緣高度標記線（單眼參照健眼上瞼緣高度）。（2）單眼上瞼下垂、健眼為雙重瞼者按照健眼行雙重瞼標志，健眼為單眼皮和雙眼上瞼下垂者按照瞼裂寬度及臉型行最高點為3～5mm，內(nèi)外側(cè)低0.5～1mm的雙重瞼皮膚切口標志。（3）按照術(shù)前標記線行雙重瞼皮膚切口，分離皮下組織暴露瞼板，在眉弓下皮膚切口處將額肌向眶上壁方向切開，直至眶骨骨膜前，并于骨膜前向眉弓上方進行鈍性分離。游離額肌瓣，剪開額肌瓣兩側(cè)，即可形成一底部寬2cm，下方寬1.5cm，長度約2cm的額肌瓣。（4）由重瞼線中央向上予以鈍性分離，形成一連接眉弓下切口與重瞼線切口的隧道，從隧道中拉下上方的游離額肌瓣，縫合并固定于瞼板上中部，以閉眼時角膜暴露區(qū)＜3mm，上瞼緣處于角膜緣或其上1mm水平為宜。（5）切除重瞼標志線切口上少量多余皮膚，將切口縫合形成重瞼，并縫合眉弓下切口。（6）術(shù)后使用抗生素眼膏，加壓包扎24 h，7d后方可拆線。

1.4 療效判定標準

上瞼處于角膜上緣下1～2mm，雙重瞼形成自然、美觀、無畸形為正矯；上瞼處于角膜上緣及以上為過矯；較術(shù)前有所改善但上瞼處于角膜上緣下＞2 mm為欠矯。正矯率=正矯/35×100%。

1.5 觀察指標

（1）療效。（2）典型案例分析。（3）并發(fā)癥

2 結(jié) 果

2.1 療 效

術(shù)后隨訪6個月，無病例脫落。35例患者中正矯29例，過矯2例，欠矯4例，正矯率為82.86%（29/35），雙重瞼形成均較為自然、美觀、無畸形。

2.2 典型案例

先天性上瞼下垂多由提上瞼肌及動眼神經(jīng)發(fā)育不全所致，該患者為先天性上瞼下垂，上瞼下垂約5 mm，提上瞼肌為3 mm，予以額肌瓣懸吊術(shù)，術(shù)中觀察上瞼遮蓋角膜上緣下1.2mm,術(shù)后上瞼回退量為（4.03±0.29）mm，術(shù)后囑患者1個月、3個月、半年及一年均門診復查。見圖1、圖2.

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后半年

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后均伴有不同程度的眼瞼閉合不全，3個月后恢復正常，無瞼內(nèi)、外翻及結(jié)膜脫落，出現(xiàn)暴露性角膜炎1例，經(jīng)抗生素眼膏治療后痊愈，炎癥消失，未遺留角膜損害。術(shù)后遠期觀察并發(fā)癥少，外觀自然，上瞼回退不典型，患者及其家屬基本滿意。

3 討 論

重度上瞼下垂為臨床常見眼科疾病，主要表現(xiàn)為上瞼不能正常提起，遮蓋部分或全部瞳孔，對患者視覺功能產(chǎn)生影響，產(chǎn)生剝奪性弱視，臨床治療目標為為通過各種方法或材料加強上瞼提肌功能[5-6]。當前治療上瞼下垂的手術(shù)方法從原理上可分為3類，即借助上直肌手術(shù)方法、借用額肌動力手術(shù)方法及提高提上瞼肌肌力手術(shù)方法，其中提上瞼肌縮短術(shù)應用于輕中度患者效果顯著，但對肌力較差的重度上瞼下垂需作超量縮短者，采用該術(shù)式常伴有暴露性角膜炎及明顯眼瞼閉合不全，且不適用于上瞼肌發(fā)育不良患者[7-8]。

額肌瓣懸吊術(shù)中，額肌瓣起于帽狀腱膜止于眉部眼輪匝肌與皮下組織，手術(shù)取材方便，且是一個有血供與神經(jīng)支配的、有活力的組織瓣，可利用額肌的自然收縮功能，直接上提上瞼，較符合生理狀態(tài)，術(shù)后提瞼功能可靠且持久[9-10]。此外，額肌瓣懸吊術(shù)利用重瞼線切口，分理出額肌瓣，與上瞼板縫合固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后既具有提上瞼肌縮短術(shù)的靜態(tài)效果，亦可確保眼瞼閉合具有較好的動態(tài)功能，且上瞼無臃腫，外觀自然[11]。同時，該術(shù)式術(shù)野較為清晰，術(shù)中有利于調(diào)整眼瞼位置，保持額肌肌力，消除額部皮膚皺折。常規(guī)額肌瓣懸吊術(shù)雖優(yōu)勢頗多，但其常在掀起的肌肉筋膜瓣組織在眉的是內(nèi)中1/3、外中1/3交界處縱行切開，形成一個蒂在上方的矩形額肌筋膜瓣，額肌失去了正常收縮運動，故轉(zhuǎn)移的額肌瓣只能起到類似于靜力懸吊的作用，術(shù)后上瞼活動范圍受限，且其易損傷眶上神經(jīng)血管束，導致眉眶區(qū)血腫[12-13]。

本研究通過對常規(guī)額肌瓣懸吊術(shù)進行改良，避免了以上缺點，且操作簡單，具體優(yōu)勢如下：（1）常規(guī)額肌瓣懸吊術(shù)額肌瓣常設計為邊長相等的矩形，術(shù)后易產(chǎn)生提上瞼不足的現(xiàn)象，本研究通過將額肌瓣設計成倒梯形，提高了額肌瓣的強度；（2）術(shù)中縫合方便、快捷，眼球與瞼緣接觸自然無分離，避免了瞼內(nèi)翻、外翻、成角畸形；（3）未行額肌瓣深面分離及向上剪開額肌以制成舌狀額肌瓣的方法，降低了對額部組織、神經(jīng)與血管的損傷，術(shù)后效果持久，有效避免了術(shù)后遠期回退現(xiàn)象。改良額肌瓣懸吊術(shù)雖效果令人滿意，但術(shù)中需注意以下操作技巧方能達到理想效果：（1）分離額肌瓣不宜過薄，確?？p合牢固；（2）術(shù)中避免損傷血管主干、眶上神經(jīng)，防止形成血腫及眶上神經(jīng)痛；（3）盡量減少組織損傷，避免術(shù)后廣泛粘連導致手術(shù)效果欠佳；（4）避免損傷支配額肌的面神經(jīng)顳支。本研究顯示，35例患者采用改良額肌瓣懸吊術(shù)治療，正矯率高達82.86%，且并發(fā)癥較少。

此外，在采用改良額肌瓣手術(shù)治療的過程中，還應注意以下手術(shù)事項：（1）經(jīng)眉下切口要確保額肌下緣眼輪匝肌充分暴露；（2）分離眉區(qū)皮膚時可稍深一些，避免損害毛囊致使眉毛脫落；（3）縫合固定額肌瓣與眼瞼時，為預防眼瞼角狀畸形，應及時調(diào)整縫線在瞼板上的位置，直至上瞼緣弧度美觀、自然為止；（4）由于額肌力量強弱與額肌瓣長度密切相關，故額肌力量強者額肌瓣可稍短些，切除量根據(jù)主治醫(yī)生經(jīng)驗判斷而定，主要依據(jù)術(shù)中瞼緣及角膜緣位置而定。

綜上所述，重度上瞼下垂患者采用改良額肌瓣懸吊術(shù)治療效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生較少，安全性高，具有較高臨床應用推廣價值。

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