高密度脂肪移植在隆頦術(shù)中的臨床應(yīng)用

劉乾坤

（河南整形美容醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450002）

自體脂肪作為一種理想的填充劑在美容外科被 廣泛應(yīng)用，其在面部凹陷、乳房和臀部都能獲得理想的手術(shù)效果。但自體脂肪移植填充很長時(shí)間以來一直不被推薦為隆頦術(shù)的首選術(shù)式。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1，5]一方面原因是認(rèn)為自體脂肪在頦部留存率低。另外，自體脂肪隆頦術(shù)后外觀是否自然，是否會(huì)表現(xiàn)出頦部的骨骼輪廓也存在疑問。但筆者通過案例觀察發(fā)現(xiàn)在頦部移植高密度顆粒脂肪[2]不僅有著較高的留存率，而且隆頦效果真是滿意，并較其他傳統(tǒng)隆頦術(shù)式（假體隆頦術(shù)、頦截骨前移術(shù)）有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共48例，女性患者43例，男性5例，年齡19～52歲，頦部后縮程度各異伴或不伴面部其他部位脂肪移植。其中5例在術(shù)前曾行假體隆頦術(shù)，但對(duì)頦部形態(tài)仍不滿意。

1.2 方 法

1.2.1術(shù)前標(biāo)記 術(shù)前根據(jù)頦部美學(xué)原則和患者的意愿，標(biāo)記頦部填充部位以及向周圍過度范圍。填充的重點(diǎn)在頦突表現(xiàn)點(diǎn)，注意下頦正中有兩個(gè)頦突表現(xiàn)點(diǎn)，頦突表現(xiàn)點(diǎn)的距離遠(yuǎn)近對(duì)下頦形態(tài)影響很大。根據(jù)情況同時(shí)標(biāo)記面部其他填充部位。站立位標(biāo)記脂肪供區(qū)。

1.2.2顆粒脂肪的抽取和制備 筆者多選擇下腹部和大腿內(nèi)側(cè)作為抽取脂肪部位。選擇臍孔或大腿內(nèi)側(cè)隱蔽部位作為進(jìn)針點(diǎn)，首先在吸脂區(qū)域脂肪層注射腫脹液。腫脹液配比為（生理鹽水500ml、2%利多卡因20ml、腎上腺素1mg）。注射腫脹液后等待15min，讓腎上腺素充分起效。用20ml注射器連接直徑2.5mm多孔抽脂針，用小于5ml的負(fù)壓抽吸獲取脂肪。然后置入離心機(jī)，1200g離心力離心3min。去除注射器兩端的水和油性成分得到中斷純化脂肪，觀察脂肪最下層，即靠近水分的1ml顏色略發(fā)白的純化脂肪即為高密度脂肪。

1.2.3頦部脂肪注射 選擇17～18G鈍針連接1ml注射器注射脂肪，取兩側(cè)口角，下頦兩側(cè)，頦部正中為注射進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記塑造下頦形態(tài)。邊退針邊注射脂肪，每個(gè)隧道注入約1/20～1/10ml高密度脂肪，注射脂肪層次為骨膜上和肌肉間層次，少量注射于皮下脂肪層。根據(jù)術(shù)中形態(tài)和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)判斷注脂量，本組病例注射量為6～15ml，平均8.3ml。7-0尼龍線縫合進(jìn)針點(diǎn)，頦部注射區(qū)域3M膠布固定5d，術(shù)后5d拆線，術(shù)后3周內(nèi)避免按摩頦部注射脂肪區(qū)域。

2 結(jié) 果

術(shù)后觀察48例本組患者，早期未發(fā)現(xiàn)皮膚壞死、感染、血腫等并發(fā)癥。4～12月隨訪患者對(duì)手術(shù)效果滿意程度，所有患者均對(duì)手術(shù)效果滿意或比較滿意，無頦部形態(tài)臃腫或不真實(shí)的表述。其中5例在4～6月后進(jìn)行了2次補(bǔ)充注射，這其中3例均為假體隆頦術(shù)后要求進(jìn)一步增加頦部突度的患者。

3 典型病例

1 患者男性，23歲。自覺頦部后縮，要求行隆頦術(shù)，不接受假體和人工填充劑，頦部注射自體高密度脂肪11ml，術(shù)后隨訪12個(gè)月。頦部后縮明顯改善，形態(tài)真實(shí)自然效果滿意。未行二次補(bǔ)充注射。（圖1）

4 討 論

2013年，Robert J Allen[2]提出高密度脂肪的概念。即將人類抽出的顆粒脂肪存入10ml注射器，以3000r/min離心3min，去除最下面的水性成分和最上面的油性成分，留取最下層，即靠近水分的1ml顏色略發(fā)白的脂肪即為高密度脂肪。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察分析得出結(jié)論:高密度脂肪和其上層的低密度脂肪相比包含更多的祖細(xì)胞和更高濃度的多種血管形成介質(zhì)，所以高密度脂肪細(xì)胞群更利于移植后在受區(qū)血管的形成。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察高密度脂肪比較低密度的脂肪不管是短期還是長期都有著更高的留存率。而筆者在臨床工作中，特別是在頦部脂肪填充時(shí)，充分體驗(yàn)到高密度脂肪有著更高的存活率。本組48例隆頦術(shù)求美者，其中45例只進(jìn)行了一次填充就取得了滿意的效果。其中3例進(jìn)行二次補(bǔ)充注射的求美者均在之前做過假體隆頦術(shù)，考慮原因?yàn)榧袤w隆頦術(shù)后假體表面組織變薄，無法提供足夠的受體空間，另外局部組織張力變大，這種情況下當(dāng)注射進(jìn)去脂肪后壓力進(jìn)一步變大從而壓迫毛細(xì)血管使置入的脂肪得不到足夠的血供甚至?xí)霈F(xiàn)植入越多吸收越多效果越差的現(xiàn)象。這也符合Khouri RK關(guān)于脂肪移植“懸崖理論”[3]的描述。但總之，筆者通過應(yīng)用高密度脂肪隆頦術(shù)充分糾正了以往整形外科醫(yī)生關(guān)于頦部自體脂肪移植存活率底的認(rèn)識(shí)[1]。

圖1

圖2

當(dāng)我們用高密度脂肪填充頦部時(shí)，我們實(shí)際上只使用了抽出脂肪量(離心后除去水分和油性成分）的1/8,這樣如果只用高密度脂肪填充頦部，我們就需要抽出約等于需要量8倍的脂肪。這在較瘦的人手術(shù)時(shí)就會(huì)造成困難，病例1，男性，較瘦，皮下脂肪少，這種情況下我們?cè)趯?shí)施這例手術(shù)時(shí)就沒有嚴(yán)格的取最下層1ml的高密度脂肪，而是取了最下層2ml，但是也收到了滿意的手術(shù)效果。究竟多高密度的脂肪適宜頦部填充我們還缺乏相應(yīng)的研究。求美者同時(shí)行面部其他部位脂肪填充時(shí)可以用高密度脂肪填充頦部，而用稍低密度的脂肪填充面部其他部位，如病例2，這樣我們就不用過多地抽出脂肪。

另外，在應(yīng)用自體脂肪填充頦部時(shí)，人們往往擔(dān)心過多的脂肪注入不會(huì)表現(xiàn)出頦部的骨骼輪廓，而會(huì)表現(xiàn)出脂肪組織不真實(shí)的外觀[4]，因而當(dāng)出現(xiàn)中到重度的頦部后縮時(shí)往往不推薦應(yīng)用自體脂肪移植。但筆者通過臨床病例觀察到即使比較嚴(yán)重的頦部后縮只要方法得當(dāng)，也會(huì)呈現(xiàn)出真實(shí)自然的外觀。總結(jié)理由如下1：根據(jù)Coleman SR[5]結(jié)構(gòu)性脂肪移植的理論，但把脂肪均勻的分散于骨膜層和肌肉層以后，所表現(xiàn)出來的外觀為骨膜和肌肉組織的增厚，而不是脂肪組織的堆積。2：我們注射脂肪時(shí)刻意的將脂肪組織注射于骨膜上下，和頦肌之間，僅僅少量注射于皮下層，所以不會(huì)表現(xiàn)出頦部臃腫畸形。目前，隆頦的術(shù)式有很多，比較之后我們發(fā)現(xiàn)高密度脂肪移植隆頦術(shù)在很多不可替代的優(yōu)勢(shì)。首先現(xiàn)在被應(yīng)用最廣泛的是假體隆頦術(shù)。常見的假體有硅膠、e-PTFE、Medpor，其中e-PTFE和Medpor有一定的感染發(fā)生率[6]，且出現(xiàn)問題時(shí)取出比較困難。硅膠假體不易出現(xiàn)感染，但硅膠假體的一個(gè)顯著的并發(fā)癥是頦部骨質(zhì)吸收[7]，其原因可能是植入的硅膠假體在比較緊致的頦肌作用下，對(duì)骨面造成很大的壓力。且硅膠為無活性的惰性材料，與骨界面結(jié)合不緊密，說話、進(jìn)食時(shí)不可避免的產(chǎn)生撞擊，繼而造成假體-骨界面應(yīng)力相對(duì)集中，出現(xiàn)碰撞摩擦損傷，發(fā)生頦部骨皮質(zhì)吸收。另外一個(gè)假體隆頦術(shù)的缺點(diǎn)是向兩側(cè)頰部過度欠佳。特別是在下頜前溝的部位，即頦部與下頜緣皮膚連接處的局部凹陷或溝槽。約位于頦孔至下頜下緣的垂線與下頜下緣交匯處，是破壞下頜下緣輪廓曲線連續(xù)性，造成面部老化的重要結(jié)構(gòu)[8]。而假體隆頦術(shù)因?yàn)槭茴W孔的限制很難均勻過度填充下頜前溝的部位。所以，綜上所述高密度脂肪移植隆頦術(shù)相對(duì)假體隆頦術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于，1較低的感染發(fā)生率，2不會(huì)造成頦部骨質(zhì)吸收，3向頦部周圍特別是下頜前溝過度自然。當(dāng)然因?yàn)橹咀⑸錄]有切口，所以也不會(huì)產(chǎn)生條索瘢痕或者影響頦部肌肉功能。

隆頦的另外一個(gè)常見術(shù)式是頦截骨前移術(shù)，但此術(shù)式因?yàn)槭苤朴陬W部解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)中切口暴露程度，手術(shù)操作難度遠(yuǎn)較自體脂肪移植填充大[9]，而且創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長，也不是所有患者都能接受。人工填充劑頦部填充近年來也被廣泛應(yīng)用，但相比較而言因其要反復(fù)注射花費(fèi)較高，從遠(yuǎn)期效果來說也不如自體脂肪移植穩(wěn)定[10-11]。

綜上所述，應(yīng)用高密度脂肪移植填充頦部很好地解決了脂肪成活率的問題，而且比較其他隆頦術(shù)式具有易操作、創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短、過度自然等優(yōu)點(diǎn)，而且無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。是一種較其他術(shù)式有明顯優(yōu)勢(shì)的隆頦術(shù)。甚至在多數(shù)情況下可以小頦患者的首選治療方案。

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