一例右脛前慢性創面的治療體會

李 淵，劉 垠，趙亞南

（昆明醫科大學第二附屬醫院 整形外科，云南 昆明，650101）

1 治療過程及結果

患者女性，51歲，“右側脛前車壓傷40d余”入院。患者2016年8月車壓傷致右側脛前約為8㎝×4㎝損傷，皮膚破損深至淺筋膜，伴有少許黑色痂皮（圖1）。門診銀離子、草酸鹽等新型敷料換藥4周，效果不佳，但創面難以自行愈合。入院后完善相關檢查無特殊。

2 討論分析

2.1 選題意義

慢創治療方法以植皮和皮瓣為主。植皮術里厚皮片移植后耐磨性強但成活率較低，易發生血循障礙而壞死；薄皮片成活率高但耐磨性較差，遠期效果欠佳。皮瓣轉移術主要以局部皮瓣［1］、帶蒂皮瓣或者預擴張皮瓣［2］為主，但四肢軀干部位有皮下組織薄、皮膚張力大、容易發生肌腱和骨外露等特點。游離帶蒂皮瓣供區會產生新的創傷瘢痕以及顯微血管吻合解剖變異。本研究方法巧妙地避開了植皮術和皮瓣轉移術的缺點，形成了一個“新型皮瓣”。該方法優點利用脂肪顆粒組織不僅填補創面組織缺損，還避免產生新的創面瘢痕，薄皮片移植脂肪組織上產生厚皮片的作用，遠期耐磨性強，形態外觀質地患者滿意度高。

圖1 術前創面

圖2 皮片移植術后即刻

圖3 術后1年

2.2 脂肪顆粒

2.2.1 不同部位的脂肪組織其脂肪細胞的代謝率以及血液供有所差異 楊楠［3］將相同個體及體積大腿內側板狀層脂肪鏡下與腹部相比，大腿部脂肪細胞小，連接緊密，周圍纖維組織少，且完整脂肪細胞多，血管易生長，且易建立良好血運。Padoin［4］等研究結果顯示，與其他部位相比，大腿內側和下腹部的脂肪組織含較多脂肪干細胞。綜上，大腿內層脂肪因取材方便、脂肪多、脂肪組織活性高、手術風險小等優點為首選區域，其次為腹部、下腹部、上腹部。

2.2.2 顆粒脂肪成活的機制 創面修復是一個高度整體、自我協調的過程，包括復雜的細胞間機制、生長因子、細胞外基質等共同來完成止血、細胞增殖、血管形成、上皮組織重塑等關鍵過程從而達到修復創面的目的。脂肪顆粒組織移植創面后成活原因可能有如下幾點：①顆粒脂肪內含有的脂肪來源干細胞（ADSCs）是成體間充質干細胞的一種。ADSCs具有多分化的潛能，可向：脂肪、骨、軟骨、骨骼肌、平滑肌、心肌、內皮、造血細胞以及神經元細胞分化[5-6]。②ADSCs的分泌作用也是其現在作為創面修復首選材料的絕對優勢。根據文獻統計所知，ADSCs分泌的細胞因子包括：白介素、集落刺激因子類、干擾素類、趨化因子類、成纖維細胞生長因子、血管內皮生長因子等[7-9]。其中ADSCs所分泌的血管原性生成因子如VEGF、HGF可促進肉芽組織生長和新生血管形成，增加血管密度，增加隨意皮瓣的血流供應[10]。 ③顆粒脂肪內含有的ADSCs具有旁分泌作用，增強組織修復的作用 許多學者在文獻中報道過。如外源性的細胞因子對ADSCs 的分泌功能具有一定的促進作用。TNF-α 促進ADSCs 分泌的 ⅠL-6 和 ⅠL-8，在體內皮膚傷口模型加速傷口愈合、血管形成、增殖、免疫細胞浸潤中起主要作用[11]。局部注射ADSCs 到糖尿病缺血模型創面，提高血漿和組織中VEGF 的含量，明顯縮小創面面積，局部新生血管增加，加快愈合速度，改善創面愈合后質量[12]。④ADSCs能夠分化成脂肪細胞，彌補移植后因損傷而未成活的脂肪數量，實現脂肪細胞的再生[13]。

綜上所述，ADSCs以來源豐富、分化潛能、促血管化等優點不僅解決了創面缺損，還為植皮提供了良好的血供條件。后期皮片彈性、耐磨性均受到患者認可。該方法為特殊部位的慢性難愈合性創面的治療提供了一個新思路。

[1]徐路生,梁偉強,張金明,潘淑娟. 鄰近延遲擴張皮瓣在軀干四肢創面修復的應用[J]. 嶺南現代臨床外科,2011,11(04):301-303.

[2]孫東杰,沈明強,金漢宏.旋轉推進皮瓣修復面部、軀干及四肢深度創面33例[J]. 浙江實用醫學,2014,19(01):476079.

[3] 楊楠.取脂部位不同對自體脂肪顆粒注射移植療效影響的臨床研究［J］.中國美容醫學，2006，15（7）：775－777.

[4]Padoin AV , Braga-Silva J , Martins P , et al. Sources of processed lipoaspirate cells: in fl uence of donor site on cell concentration［J］.Plast Reconstr Surg,2008,122（2）:614-618.

[5]Gimble JM,Katz AJ,Bunnel BA. Adipose-derived stem cells for regenerative medicine [J].Circ Res,2007,100(9):1249-1260.

[6]Fraser JK,Wulur Ⅰ,Alfonso Z,et al. Fat tissue: an underappreciated，source of stem cells for biotechnology [J].Trends Biotechnol,2006,24:150-154.

[7]Strong AL,Gimble JM,Bunnell BA. Analysis of the pro-and antiinflammatory cytokines secreted by adult stem cells during diあerentiation [J]. Stem Cells Ⅰnt,2015,2015:412467.

[8]Kapur SK ,Katz AJ. Rexiew of the adipose derived stem cell secretome [ J ]. Biochimie ,2013,95(12):2222-2228.

[9]Cui X, Chen L, Ren Y, et al. Genetic modification of the mesenchymal stem cells in spinal cord injury repair strategies [ J ].Biosci Trends,2013,7(5):202-208.

[10]Lu F,Mizuno H,Uysal CA,et al. Ⅰmproved viability of random pattern skin fl aps through the use of adipose-derived stem cells [ J].Plast Reconstr Surg,2008,121(1): 50-58.

[11]Heo SC,Jeon ES,Lee ⅠH,et al.Tumor necrosis factor-a-activated human adipose tissue-derived mesenchymal stem cells accelerate cutaneous wound healing through paracrine mechanisms [J].JⅠnvest Dermatol,2011,131(7):1559-1567.

[12]Kim EK,Li G,Lee TJ,et al.The effect of human adipose-derived stem cells on healing of ischemic wounds in a diabetic nude mouse model [J].Plast Reconstr Surg,2011,128(2): 387-394.

[13]粟娜,劉長松,李云峰,李巍,陰爽,陳偉華. 自體脂肪游離移植技術的研究進展[J]. 中國美容整形外科雜志,2017,28(02):126-128.