經皮微波消融術治療合并肝硬化的原發性小肝癌患者生存分析*

廖凌峰，薛建章，李士坤

近年來，隨著醫療技術的不斷進步和發展，多種微創手術方法逐漸被人們所認識和掌握[1-4]，其中有研究證實經皮微波凝固術（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）治療腫瘤患者有一定的臨床價值，具有創傷小，并發癥少和操作簡便等優點[5-7]，但對于合并肝硬化的原發性小肝癌患者的臨床應用效果及其預后如何，尚需研究[8，9]。本研究旨在探討PMCT治療合并肝硬化的原發性小肝癌患者的臨床效果及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2014年7月我院收治的108例合并肝硬化的原發性小肝癌患者，男78例，女30例；年齡35～85歲，平均年齡（52.86±9.12）歲。符合2007年世界衛生組織（WHO）發布的關于原發性小肝癌的診斷標準[10]。納入患者具有經皮穿刺的路徑或手術指征，術前均未進行過相關的輔助治療。排除標準：（1）伴有原發性心、肺、腎、腦及血液系統等疾病；（2）除原發性小肝癌和肝硬化外，伴有其他類型肝臟疾病或惡性腫瘤者；（3）入院前進行過新輔助化療者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書，同意參與本次研究。

1.2 PMCT方法 接受PMCT治療40例，患者采取仰臥位，穿刺點皮膚消毒、局部麻醉，在超聲引導下將微波針（14 G×18 cm，內置冷循環系統，冷卻液采用冰生理鹽水）經皮穿刺進入腫瘤，確保微波針的發熱端在腫瘤的中央區域。啟動微波治療儀（北京恒福思特科技發展有限公司生產的冷循環聚焦微波刀系統 HWB-2A型，頻率 2450±30 MHZ，功率輸出0～120 w，可調），輸出功率為70 w，治療時間5～15 min。對于直徑＜2cm的腫瘤病灶，行單針穿刺消融；對于直徑2～3 cm的腫瘤病灶，根據具體情況采取單針或多針多點、多方位熱場疊加消融，整個消融過程在超聲實時監控下進行，保證熱凝固范圍超過腫瘤邊界0.5 cm以上。消融完全后，關機、退針至肝包膜下2cm左右，再次開啟熱凝固，預防針道出血或腫瘤轉移。

1.3 手術切除方法 接受手術切除治療68例。在全身麻醉后，采取規則性或非規則性肝內腫瘤切除術。術后經組織病理學檢查證實切緣距腫瘤邊緣＞2 cm。

1.4 觀察指標 采用ELISA法檢測血清AFP水平（上海科華生物工程股份有限公司）；使用日本奧林巴斯全自動生化分析儀檢測肝功能指標（英國朗道公司）。

1.5 統計方法 應用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，采用Kaplan-Meier法計算生存率，采用Log-rank檢驗進行比較，采用非條件單因素和多因素Cox回歸模型分析影響預后的因素，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線臨床和病理資料的比較 兩組患者基線性別、年齡、既往疾病史、HBV感染、病變部位、大小和AFP水平比較無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基線臨床和病理資料（%，±s）的比較

表1 兩組基線臨床和病理資料（%，±s）的比較

手術切除（n=68）性別男28（70.00） 50（73.53）女12（30.00） 18（26.47）年齡（歲） 52.36±8.62 52.20±8.60糖尿病有24（60.00） 38（55.88）PMCT（n=40）t/x2 0.156 P 0.693 0.093 0.175 0.926 0.676 16（40.00） 30（44.12）HBV感染 0.0790.778有36（90.00） 60（88.24）無4（10.00） 8（11.76）病變部位 0.043 0.836左側 22（55.00） 36（52.94）右側 18（45.00） 32（47.06）肝功能分級 0.008 0.929 A 級 18（45.00） 30（44.12）B 級 22（55.00） 38（55.88）腫瘤直徑（cm） 2.32±0.64 2.12±0.60 1.632 0.106 AFP（ng/ml） 482.64±126.30 486.38±126.340.2360.814腫瘤數目 0.087 0.768單個 27（67.50） 44（64.71）多個 13（32.50） 24（35.29）無

2.2 典型病例經PMCT治療前后腹部CT變化 見圖1和圖2。

圖1 腹部CT表現 肝右葉占位性病變，考慮為PLC

圖2 腹部CT表現 PMCT術后1月復查，腫瘤病灶消失

2.3 兩組治療后并發癥發生情況 PMCT患者術后發生少量胸腔積液2例（5.00%），短暫性心律失常2例（5.00%）；手術切除術后發生房顫3例（4.41%），肝性腦病1例（1.47%），急性胰腺炎2例（2.94%），肺部感染4例（5.88%）和少量胸腔積液3例（4.41%）。

2.4 生存情況 所有患者均接受隨訪1～3年，平均隨訪（3.86±0.64）年。兩組患者生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

2.5 影響原發性小肝癌患者治療后生存的單因素分析 單因素分析表明，肝功能分級為B級、血清AFP水平高和ALB水平低均可能影響合并肝硬化的原發性小肝癌患者治療后生存（P＜0.05，表3）。

2.6 影響原發性小肝癌患者治療后3年預后的多因素分析 通過多元Cox回歸模型分析，發現肝功能分級、血清AFP和ALB水平為影響合并肝硬化的小肝癌患者治療后生存的獨立危險因素（P＜0.05，表4）。

表2 兩組生存率(%)比較

表3 影響原發性小肝癌患者治療3年后生存的單因素分析

表4 影響原發性小肝癌患者治療后3年生存的多元Cox回歸模型分析

3 討論

曾有研究報道，經PMCT治療的合并肝硬化的PLC患者其遠期療效與手術切除治療者無明顯差異[11-13]。在本組108例患者中，經PMCT治療和經手術切除治療患者其3年OS分別為60.00%和58.82%，3年RFS分別為40.00%和38.24%，兩者比較均無明顯差異，與既往研究結果一致[14，15]。故由此看來，較手術切除治療而言，PMCT操作較為簡便，費用較為理想以及具創傷性小等特點，可作為臨床上治療合并肝硬化PLC患者的首選治療方式。但除去手術方式的選擇外，找尋影響合并肝硬化PLC患者手術治療后預后的相關因素也是目前臨床醫生較為棘手的問題。本研究結果顯示，不同肝功能分級和不同TBIL、AFP和Alb水平患者間其生存時間均存在差異，肝功能分級為B級、TBIL升高、AFP升高和Alb降低者其生存時間均較短。結合以往研究結果[16，17]和本組臨床資料，可以認為對于肝功能B級患者來說，其肝臟的儲備功能較差，機體功能也較差，導致患者免疫力較為低下，抗癌腫能力較弱。TBIL水平高也是肝功能差的確切反映，黃疸越深，說明肝臟病變越嚴重。本組血清TBIL明顯升高者其生存較差，而肝臟的基礎好壞與其后續的病情進展有著密切的關系。另一方面，AFP和Alb水平也間接反映了患者的病情情況。結合臨床研究可知，AFP水平是反映肝癌細胞的最佳指標，其水平越高，表明其癌細胞發展越活躍，病情進展越快，而Alb可反映人體基本情況，該指標水平高，表明人體免疫力較強，對癌細胞的攻擊可有一定的抵抗性，從而可緩解其病情的進展而延長其生存時間。本文經多元Cox回歸模型分析進一步證實高膽紅素血癥為影響合并肝硬化的PLC患者經皮微波消融術后預后的獨立危險因素。

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