加速康復在胸段食管癌行胸腹腔鏡微創手術中的應用

梅龍勇，李小玲，吳曉麗，馬 錚，陳 萍，戴富強

(第三軍醫大學大坪醫院胸外科，重慶 400042)

外科手術是早中期食管癌主要的治療方式[1]。但是外科手術同時會帶來較高的并發癥和病死率，導致住院時間的延長和住院費用的增加[2]。故需要加強食管癌患者圍術期的管理，促進患者的恢復。

有研究較早提出并介紹了加速康復外科的概念[3-4]。它是指結合多種改良技術，規范圍術期管理流程，以達到減輕患者的應激反應，減少術后并發癥，加快術后康復，改善短期生活質量的管理手段[5]。目前，加速康復外科已在結直腸手術、胸外科手術等中應用[6-7]。從2015年1月起，筆者對胸段食管癌需要行手術治療的患者，采用較為統一的圍術期管理措施-加速康復，并評價其安全性和有效性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性的統計從2012年1月至2016年6月本院胸外科住院診斷為胸段食管鱗癌，同一手術組行胸腹腔鏡微創食管癌切除、胃食管左頸部吻合、二野淋巴結清掃術的患者。共納入249例，其中2012年1月至2014年12月，采用食管癌圍術期傳統常規處理措施(傳統組)156例，2015年1月至2016年6月，聯合麻醉科醫生、護理組、胸外科醫生共同制訂方案，采用加速康復措施(加速康復組)93例。

1.2方法 兩組患者的圍術期處理具體措施如下，傳統組：進行術前教育，告知患者圍術期處理措施安排；手術當日保持氣管插管回胸外科病房，呼吸機輔助呼吸，并臨時給予鎮痛藥，臥床休息，4 h后護士協助翻身；術后第1天，全靜脈營養，拔除氣管插管，臥床，協助翻身；術后第2天臥床，協助床上活動；術后第3天經空腸造瘺管輸入500 mL糖鹽水，60 mL/h，并自行床上活動；術后第4天經空腸造瘺管輸入500 mL腸內營養液，60 mL/h，拔除尿管，自行下床床旁活動；術后第5天經空腸造瘺管輸入1 000 mL營養液，80 mL/h，自行下床病房內活動；術后第6天經空腸造瘺管輸入1 500 mL營養液，100 mL/h，自行病房內活動；術后第7天，經空腸造瘺管輸入2 000 mL營養液，100～120 mL/h；術后第8天停胃腸減壓，觀察反酸情況，觀察吻合口情況；術后第9天如無吻合口瘺的表現，則行上消化道碘水造影檢查，證實無瘺，則拔除胃管，進食溫水100 mL，拔除胸腔縱隔引流管，拔除頸部引流管；術后第10天繼續進食溫水，空腸造瘺管補充營養；術后第11天繼續流質飲食；術后第12天流質飲食逐漸恢復至普通飲食，并制訂出院計劃；術后第13天出院，空腸造瘺管繼續輔助補充飲食，每月隨訪1次；術后3～6個月根據患者營養狀況、飲食情況，拔除空腸造瘺管。在加速康復組中，進行術前教育，制訂加速康復計劃；手術當日術中預防低體溫的措施，盡可能拔除氣管插管，送回胸外科病房，心電監護，患者自控鎮痛泵鎮痛，4 h后護士協助患者自行床上活動；術后第1天經空腸造瘺管輸入500 mL糖鹽水，60 mL/h，自行床上活動3～4次，主動咳嗽排痰，肺活量的鍛煉；術后48 h后，停鎮痛泵，經空腸造瘺管輸入500 mL腸內營養液，60 mL/h，拔除尿管，下床床旁活動3～4次，每次10 min；術后第3天經空腸造瘺管輸入1 000 mL營養液，80 mL/h，如果沒有明顯的出血，拔除頸部負壓引流管，自行下床病房內活動3～4次，每次10 min；術后第4天經空腸造瘺管輸入1 500 mL營養液，100 mL/h，拔除胸腔縱隔引流管，無漏氣，無乳糜，無出血時，自行病房內活動3～4次，每次30 min；術后第5天經空腸造瘺管輸入2 000 mL營養液，100～120 mL/h，停胃腸減壓，觀察患者反酸情況；術后第6天繼續腸內營養，可根據患者胃腸道反應調節速度，如果沒有頸部吻合口瘺的表現，則拔除胃管，經口進食溫水100 mL；術后第7天行上消化道碘水造影檢查，觀察吻合口，如無瘺，則行流質飲食，空腸造瘺管輔助補充飲食；術后第8天軟食逐漸恢復至普通飲食，空腸造瘺管輔助補充飲食，制訂出院計劃，包括飲食計劃、鍛煉、隨診；術后第9天出院，空腸造瘺管繼續輔助飲食，每月隨訪1次；術后3～6個月根據患者營養狀況、飲食情況，拔除空腸造瘺管。所有患者均在術前行相關檢查，包括：無痛胃鏡，超聲胃鏡，上消化道鋇餐，胸部CT，腹部CT，肺功能，心電圖，血液學檢查等。收集每例患者的臨床數據，包括ID號，性別，年齡，BMI，Charlson合并癥指數，ASA評分，腫瘤大小，腫瘤分段，腫瘤分化程度，腫瘤病理分期，術后第1、3、7天疼痛評分，骶尾部皮膚損傷，腸道排氣時間，再次手術，術后并發癥，病死率，住院時間，是否再次入院等。

患者的合并癥采用Charlson Comorbidity Index來評估[8]。術后并發癥采用并發癥通用標準來記錄，并評估其嚴重等級[9]。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)0～10分來評估患者的術后疼痛情況，在術后第1天、第3天、第7天由并不知曉實驗內容的主管護士評價并記錄。術后病死率定義為本次住院期間死亡或者術后30 d以內死亡。術后所有患者均臨床隨訪半年，每月1次。

2 結 果

2.1臨床信息 本研究共納入249例患者，傳統組156例，加速康復組93例。加速康復組與傳統組相比較，年齡分布、男女比例、BMI、合并癥指數、ASA評分、腫瘤分段、腫瘤病理分期無明顯差異。加速康復組的腫瘤直徑較傳統組更大(P=0.037)。見表1。

a:ASA評分的統計符合計數資料單向有序，采用秩和檢驗

表2 患者的術后結果

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征

2.2術后結果 加速康復組的術后VAS評分均低于傳統組(P<0.05)。加速康復組術后腸道排氣更早。術后并發癥方面，加速康復組較傳統組更少出現肺炎、骶尾部皮損。而其他的術后并發癥，如肺不張、ARDS、再次氣管插管、頸部吻合口瘺、房顫、再次手術，在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。術后病死率兩組差異無統計學意義(P>0.05)。加速康復組住院時間明顯短于傳統組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

食管癌發病率和病死率均居惡性腫瘤的前列，且食管癌手術涉及頸部、胸部、腹部組織器官，創傷較大，恢復緩慢，術后并發癥和病死率高[10-11]。而加速康復外科理念在胸外科及其他學科的成功應用，能減少患者的術后并發癥，減少應激反應，促進恢復，縮短住院時間。故本科室應用一系列的加速康復措施，減輕患者術后疼痛，降低術后并發癥，縮短住院時間，同時并不增加患者的吻合口瘺、再次手術、再次住院等不良后果的發生率。

在1998年，BRODNER等[12]報道了應用多種聯合處理措施加強食管癌手術患者術后恢復。之后，隨著對加速康復外科的進一步研究，WIND等[13]于2006年綜述了手術快速康復的流程，指出加速康復是圍術期多種處理手段相結合、加強多學科聯合，以期達到保存患者功能，促進機體功能恢復的目的。河南省腫瘤醫院胸外科李印教授團隊在總結食管癌加速康復的基礎上[14]，于2014-2015年開展了McKeown 微創術后早期經口進食的隨機對照臨床研究，得出了“免管免禁”理念下的加速康復不增加患者的術后并發癥，同時縮短住院時間[15-16]。

本研究對胸段食管癌患者圍術期實施加速康復措施，在術前制定出的加速康復計劃，向患者及其家屬宣教，指導其在圍術期各個階段的認真配合執行。有研究顯示，手術前晚睡前及術晨的進食可以提高患者對手術的耐受力，增加患者的舒適度,減輕胰島素抵抗，且并不增加麻醉插管的風險[17]。筆者前期并沒有采用術前不禁食的方案，希望聯合麻醉科在下一步的研究中完善，并避免患者出現誤吸等麻醉意外。

術中麻醉科配合預防低體溫，術后患者復蘇后即拔除氣管插管，并送回胸外科監護病房。SHEWALE等[18]研究顯示，加速康復食管癌術后即刻拔出氣管插管，其再次插管率為4%，是明顯低于常規組。在本研究中，加速康復組患者送回病房后，再次行氣管插管的5例(5.4%)，與傳統組的再次插管9例(5.8%)差異無統計學意義。這5例患者中，1例是由于高齡，拔除氣管插管后1 d內出現呼吸乏力，4例是由于術后3～7 d出現的肺部感染，呼吸功能衰竭所致。

鼓勵并協助患者術后早期活動，在術后4 h，即由護士及家屬協助患者床上活動，隨后每天逐漸增加活動量。早期的活動能減輕術后應激反應，促進機體的恢復[19]；而且有利于增加肺功能及組織氧化能力，減少靜脈淤滯及血栓形成。同時術后早期坐起、叩背、指導患者深呼吸、咳嗽，也為提前拔除各種引流管提供了條件，而各種管道的拔除又為早期下床活動創造了有利條件。

疼痛不僅可以導致患者心動過速、心律失常，還增加患者的不適感，阻礙了患者積極配合治療的主動性，甚至阻礙了咳嗽排痰，加速康復組采用頸內靜脈置入導管，予自控鎮痛泵持續鎮痛，明顯減輕了患者術后的疼痛，術后第1、3、7天的VAS評分均明顯低于傳統組。患者術后的疼痛并不由于早期的活動而增加，可能是術后第1天由于術后鎮痛泵的使用，術后第3、7天由于管道的拔除對傷口疼痛的影響。FINDLAY等[20]在2014年對加速康復外科的系統評價中亦推薦了術后常規靜脈鎮痛。

本研究中，加速康復并不增加患者的術后并發癥、病死率和再次入院率。相反，加速康復組的肺部感染、骶尾部皮膚損傷的發生率均明顯低于傳統組。術前對于肺部感染、術后鼓勵其咳嗽排痰等教育，會減輕患者的緊張和焦慮。術后早期的活動，疼痛控制良好下患者咳嗽排痰能力的提高，都能減少肺部感染的發生[18]，這可能也和加速康復措施能通過機體免疫系統有效地減少炎性因子的釋放有關[21]。

早期的腸內營養不僅可以保持腸道黏膜細胞的結構和功能，維持腸道機械化學和生物屏障，提高腸道活性，促進其分泌吸收功能。腸內營養的優勢已被大家接受，它可使患者更加舒適，并發癥更少，而且費用更低。食管癌術后早期給予靜脈營養，在24 h后給予腸內營養，必要時可以使用免疫性腸內營養制劑[22]。常規采用空腸造瘺管行術后腸內營養，減輕了患者術后鼻腔內兩根管道的不適，早期給予腸內營養更方便，并持續維持到患者輔助化療后，在很大程度上緩解了患者術后營養的不足。另外，目前有研究包括李印團隊的研究建議早期經口進食[14,16]，在術后即經口攝入流質飲食，隨后逐漸增加進食量，這種方案是安全有效的，擬在下一步的研究中采用早期經口進食的方案。

本研究顯示，加速康復組較傳統組能縮短患者的住院時間,但是平均住院時間長于一些其他研究[23-26]。可能的原因為，患者術前需要2～3 d完善相關檢查，術后開始經口進食的時間稍長(6～7 d)，這些都是需要在下一步研究中改進和完善的。另外患者需要在切口完全愈合，經口進食良好后再出院，而本研究沒有社區衛生醫院等的門診護理隨訪情況。本研究沒有對患者的滿意度、術后生活質量進行評估，而且本研究一個回顧性觀察分析，以后計劃設計隨機對照試驗，并完善患者的滿意度、術后生活質量及長期隨訪觀察。

綜上所述，單個醫療組中進行加速康復外科的研究，經過多種加速康復措施對胸段食管癌切除手術的患者圍術期的干預，可減輕患者術后疼痛，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間。因此加速康復在食管癌手術中應用是安全有效的。

[1]WU P C,POSNER M C.The role of surgery in the management of oesophageal cancer[J].Lancet Oncol,2003,4(8):481-488.

[2]MARKAR S R,KARTHIKESALINGAM A,LOW D E.Outcomes assessment of the surgical management of esophageal cancer in younger and older patients[J].Ann Thorac Surg,2012,94(5):1652-1658.

[3]KEHLET H,MOGENSEN T.Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme[J].Br J Surg,1999,86(2):227-230.

[4]WILMORE D W,KEHLET H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[5]KEHLET H,DAHL J B.Anaesthesia,surgery,and challenges in postoperative recovery[J].The Lancet,2003,362(9399):1921-1928.

[6]劉春遠，王海波.快速康復外科在結直腸癌手術的應用[J].福建醫科大學學報，2007，41(3):257-260.

[7]JIANG K,CHENG L,WANG J J,et al.Fast track clinical pathway implications in esophagogastrectomy[J].World J Gastroent,2009,15(4):496-501.

[8]CHARLSON M E,POMPEI P M ALES K L,et al.A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:development and validation[J].J Chronic Dis,1987,40(5):373-383.

[9]TROTTI A,COLEVAS A D,SETSER A,et al.CTCAE v3.0:development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment[J].Semin Radiat Oncol,2003,13(3):176-181.

[10]FERGUSON M K,MARTIN T R,REEDER L B,et al.Mortality after esophagectomy:risk factor analysis[J].World J Surg,1997,21(6):599-604.

[11]MCCULLOCH P,WARD J,TEKKIS P P,et al.Mortality and morbidity in gastro-oesophageal cancer surgery:initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study[J].BMJ,2003,327(7425):1192-1197.

[12]BRODNER G,POGATZKI E,VAN AKEN H,et al.A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy[J].Anesth Analg,1998,86(2):228-234.

[13]WIND J,MAESSEN J,POLLE S W,et al.Elective colon surgery according to a ′fast-track′ programme[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2006,150(6):299-304.

[14]李印.快速康復外科在食管癌治療中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):865-868.

[15]WEIJS T J,KUMAGAI K,BERKELMANS G H,et al.Nasogastric decompression following esophagectomy:a systematic literature review and meta-analysis[J].Dis Esophagus,2017,30(3):1-8.

[16]孫海波,李印,劉先本,等.食管癌微創手術后不放胃管不禁食的可行性研究[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(9):898-901.

[17]BAGRY H S,RAGHAVENDRAN S,CARLI F.Metabolic syndrome and insulin resistance:perioperative considerations[J].Anesthesiology,2008,108(3):506-523.

[18]SHEWALE J B,CORREA A M,BAKER C M,et al.Impact of a fast-track esophagectomy protocol on esophageal cancer patient outcomes and hospital charges[J].Ann Surg,2015,261(6):1114-1123.

[19]HJORT JAKOBSEN D,SONNE E,BASSE L,et al.Convalescence after colonic resection with fast-track versus conventional care[J].Scand J Surg,2004,93(1):24-28.

[20]FINDLAY J M,GILLIES R S,MILLO J,et al.Enhanced recovery for esophagectomy:a systematic review and evidence-based guidelines[J].Ann Surg,2014，259(3):413-431.

[21]CHEN L,SUN L,LANG Y,et al.Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and cellular and humoral immunity after esophagectomy for esophageal cancer[J].BMC Cancer,2016，16：449.

[22]HEYS S D,WALKER L G,SMITH I,et al.Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer:a meta-analysis of randomized controlled clinical trials[J].Ann Surg,1999，229(4)：467-477.

[23]BERKELMANS G H,WILTS B J,KOUWENHOVEN E A,et al.Nutritional route in oesophageal resection trial Ⅱ(NUTRIENT Ⅱ):study protocol for a multicentre open-label randomised controlled trial[J].BMJ Open,2016，6(8):e011979.

[24]CERFOLIO R J,BRYANT A S,BASS C S,et al.Fast tracking after Ivor Lewis esophagogastrectomy[J].Chest,2004,126(4):1187-1194.

[25]WATKINS A C,WHITE P F.Fast-tracking after ambulatory surgery[J].J Perianesth Nurs,2001,16(6):379-387.

[26]PAN H,HU X,YU Z,et al.Use of a fast-track surgery protocol on patients undergoing minimally invasive oesophagectomy:preliminary results[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,19(3):441-447.