關節鏡下微創無頭加壓螺釘與髕骨針聯合張力鋼絲固定治療髕骨骨折的臨床觀察

孫虹斐，李建強，武強，靳宇，張勇

(唐山市人民醫院骨科，河北 唐山 063000)

髕骨骨折是骨科常見的骨折，占全身骨折的1.6%，以橫型骨折和粉碎性骨折最常見。治療原則應以盡可能達到解剖復位，牢固內固定，恢復良好的關節功能為主。切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術是臨床上治療髕骨骨折最經典的手術，技術較為成熟，療效確切。但創傷大，關節功能恢復慢是該手術的缺點，且由于開放性操作可增加醫源性副損傷，術后滑囊損傷及關節粘連等并發癥較高[1]。隨著骨科技術及微創術的發展，人們對髕骨骨折恢復要求的提高，臨床上不斷地對髕骨骨折傳統手術方式進行改進。關節鏡下無頭加壓螺釘(headless compression screw,HCS)術及髕骨針聯合張力鋼絲固定術是兩種治療髕骨骨折的新型術式，國外已有研究證實其臨床療效[2]。2014年唐山市人民醫院骨科開始將兩種手術在臨床上開展，取得一定成效。本次研究采用回顧性分析的方法，對比兩種微創術治療髕骨骨折與傳統手術相比的優勢，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年至2017年唐山市人民醫院收治的56例髕骨骨折患者為研究對象，診斷標準[3]：有明確外傷史，膝關節疼痛、腫脹，經X線/CT證實為髕骨骨折。納入標準：年齡18～60歲；髕骨橫型骨折骨折移位≥2 mm或粉碎性骨折。排除標準：開放性、病理性骨折；受傷至手術時間>1周；伴有半月板損傷及韌帶損傷；有嚴重的內科疾病的患者。56例患者中，男性41例，女性15例；年齡20～58歲，平均(44.2+7.1)歲；31例為髕骨橫型骨折，25例為粉碎性骨折。骨折原因：交通意外傷21例；暴力傷17例；摔傷11例；運動不當7例。患者受傷至手術時間3 h～4 d。根據手術適應癥，15例接受傳統切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術(A組)，18例接受關節鏡下HCS術(B組)，23例接受關節鏡下微創髕骨針聯合張力鋼絲固定術(C組)，各組患者一般資料情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法

關節鏡HCS術[4]：取膝關節手術常規前內、外側入路，各做0.5 cm切口，置入關節鏡，探查關節內情況，清除關節內積血及游離碎骨屑；在髕骨上極分別切兩個0.5 cm切口，相距1.5～2.0 cm，平行鉆入兩枚細克氏針(導針)，垂直于骨折線，先鉆至骨折端，外露約2 mm，經皮點式復位鉗閉合復位骨折端，關節鏡及C臂監視復位固定滿意后，測深，沿導針擰入無頭加壓螺釘固定，拔出克氏針，術畢。髕骨針聯合張力鋼絲[5]：取髕前縱向切口約10 cm，充分暴露骨折端，先用直徑1.0～1.5mm克氏針將小骨塊復位到大塊，選用兩枚直徑25 mm針尾帶孔自折式髕骨針，長度以超過髕骨長度5 mm為佳，自髕骨下極平行于髕骨的中后1/3處鉆入，盡量貼近髕股關節面，兩枚髕骨針最少相距1 cm以上，從上極穿出，用直徑1 mm鈦纜自遠端髕骨針自帶“針眼”處穿入，再將鋼絲圍繞髕骨針的另一端以“8”字或環形固定，形成張力帶，收緊鈦纜，打結至髕骨中下1/3處，觀察固定的穩定程度，縫合傷口，術畢。傳統切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術按照Weber等手術方法操作。術后2 d開始下肢肌肉收縮運動，術后3～5 d在CPM機幫助下行膝關節屈伸活動，兩周后開始主動伸膝鍛煉。分別于術后3個月、6個月、1年復查X線隨訪。

表1 3組患者一般臨床資料比較±s)，n(%)]

1.3 評價指標

記錄3組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間。療效采用胥少汀等標準判定，包括膝關節功能、活動范圍及骨折復位情況3個方面，總分10～12分為優；7～10分為良；5～7分為中；<5分為差。優良率=(優+良)/總數×100%[6]。記錄手術并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 各組患者手術情況比較

A、B、C組手術時間分別為(79.3+8.4)min、(52.2+7.3)min、(61.5+7.8)min，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A、B組比較(t=2.43，P=0.021)，A、C組比較(t=2.82，P=0.007)，B、C組比較(t=2.64，P=0.012)。A、B、C組患者術中出血量分別為(61.5+8.7)mL、(34.4+5.8)mL、(35.6+4.9)mL，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)；A、B組比較(t=2.53，P=0.016)，A、C組比較(t=2.66，P=0.011)，B、C組比較(t=1.33，P=0.204)。見表2。

表2 3組患者手術情況比較±s)

2.2 各組患者療效比較

胥少汀療效結果顯示：B、C組患者膝關節功能優良率、膝關節活動優良率以及骨折復位優良率均高于A組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間比較，膝關節功能優良率：A、B組比較(χ2=5.12，P=0.021)，A、C組比較(χ2=4.98，P=0.026)，B、C組比較(χ2=1.56，P=0.213.)。膝關節活動優良率：A、B組比較(χ2=5.37，P=0.019)，A、C組比較(χ2=5.26，P=0.020)，B、C組比較(χ2=1.32，P=0.250.)。骨折復位優良率：A、B組比較(χ2=6.77，P=0.008)，A、C組比較(χ2=6.12，P=0.014)，B、C組比較(χ2=2.39，P=0.144)。見表3。

表3 3組患者胥少汀療效比較[n(%)]

2.3 各組患者手術并發癥比較

A組4例(26.7%)患者出現術后并發癥，分別為術后感染2例，內固定物脫落1例，內固定物斷裂1例；B組和C組在隨訪期間均未出現術后并發癥。

3 討論

髕骨是膝關節的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關節的最后10°～15°時，髕骨的作用更顯重要[7]。髕骨骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的1.65%，其中橫形骨折最為常見，約占所有髕骨骨折的50%～80%，大多發生于中1/3或下級；粉碎性骨折占30%～35%[8]。因為髕骨是伸膝裝置的重要組成，骨折后引起伸膝裝置連續性喪失及潛在的髕股關節失配。

Yoo等[9]將髕骨骨折治療原則總結如下：(1)骨折復位盡量達到解剖復位；(2)骨折應用可靠的內固定；(3)重視重建膝關節的連續性；(4)盡量完全恢復膝關節的生理功能。切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術是臨床上治療髕骨骨折最經典的手術，療效確切。然而隨著骨科手術及微創術的發展，傳統手術的組織分離范圍大，術中出血多，術后組織粘連重，關節功能恢復慢，手術瘢痕影響美觀等缺點逐漸暴露。關節鏡下微創HCS及針尾帶孔自折式髕骨針聯合張力帶鋼絲術是治療髕骨骨折的兩種比較新穎、先進的手術方式。將新的內固定技術與關節鏡微創術相結合，旨在解決傳統手術損傷大、內固定不牢靠等問題。前者主要應用于髕骨橫型骨折，后者適用于髕骨粉碎性骨折[10]。

關節鏡微創下治療髕骨骨折后，臨床上即開始將其結合于各種手術方式，并取得良好效果[11]。近年來， HCS內固定技術在臨床上廣泛應用。但將關節鏡技術與HCS相結合，國內研究尚不普遍，在省內也處于領先水平[12]。本院于2014年開始即將兩種技術結合用于髕骨橫型骨折的治療，3年內共實施18例手術，與傳統手術相比，不但縮短了手術時間，減少術中損傷，在臨床療效方面的效果更佳可觀，胥少汀療效評分顯示，術后膝關節功能和活動優良率較傳統手術組提高了14.4%，骨折復位優良率提高了26.7%，且18例患者術后未出現相關并發癥。據此總結出關節鏡HCS術與傳統手術相比的優勢：(1)屬微創手術，損傷小，出血少，僅4個0.5 cm切口即可完成，術畢無需縫合，不影響美觀；(2)直接提供良好的關節內視野，骨折復位固定準確；(3)手術操作簡單，減少透視次數，減輕放射線損傷；(4)術后骨折愈合快，無皮膚刺激現象。

針尾帶孔自折式髕骨針是近年來專門針對髕骨而設計的內固定器材，主要適用于髕骨粉碎性骨折，目前在國內的使用日益廣泛，2013年劉立民和2015年張廷帥均證實過其療效，但與關節鏡微創術的結合的報道在國內非常罕見[13]。自2014年開始，本院共收集了髕骨粉碎性骨折實施關節鏡下自折式髕骨針聯合張力帶鋼絲內固定術患者23例，術后膝關功能、活動優良率及骨折復位優良率較傳統手術組分別提高了11.3%、15.7%和18.4%，與關節鏡HCS術的療效差異無統計學意義，術后同樣未出現相關并發癥。除了微創術共同的優勢外，自折式髕骨針聯合張力帶鋼絲內固定術較傳統手術相比操作簡單，鋼絲自髕骨針孔穿過，使針不能滑動，鋼絲就不會脫套，因此內固定更可靠[14]。此外，針兩端剩余部分短，僅2～3 mm，不會刺激皮膚或形成滑囊炎[15]。

綜上所述，關節鏡下微創術結合HCS用于髕骨橫型骨折、結合自折式髕骨針聯合張力帶鋼絲內固定用于髕骨粉碎性骨折臨床療效確切，與傳統手術相比手術時間短，損傷小，膝關節功能恢復快，內固定可靠，術后并發癥少，值得推廣應用。

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