針刺聯合右美托咪定在頸叢阻滯甲狀腺切除術中的應用

趙濱濱　張丹琦　孫　瑩　王　豐　張素冰

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江　哈爾濱　150040)

頸叢神經阻滯因操作簡單、麻醉費用低、患者術中可配合發音、術后恢復快等優點被廣泛應用于甲狀腺手術，但頸叢神經阻滯后會出現血壓升高、心率增快，常伴有阻滯不全鎮痛效果不佳等現象〔1〕。因此應適當輔以鎮靜甚至鎮痛藥物。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛和鎮靜的作用，能有效消除患者手術疼痛和不適〔2〕。但為了效果穩定，術中需持續給藥并始終注意防止出現心動過緩、低血壓及上呼吸道梗阻等情況。本研究觀察針刺聯合右美托咪定在頸叢神經阻滯甲狀腺切除術中穩定血流動力學及鎮靜的作用。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年6月至2017年6月于黑龍江中醫藥附屬第一醫院進行頸叢阻滯單側甲狀腺次全切除術患者60例，按照手術時間的先后順序隨機分為對照組和試驗組各30例。對照組與試驗組性別(男/女：16/14 vs 13/17例)、年齡〔(50.51±12.19)vs(49.97±9.53)歲〕、體質量〔(60.97±8.91)vs(62.41±8.89)kg〕、腫物大小(<3 cm 6 vs 5例，3～5 cm 11 vs 12例，6～7 cm 13 vs 13例)、手術時間〔(74.43±11.91)vs (75.23±12.36)min〕、美國麻醉醫師協會(ASA)分級(Ⅰ級26 vs 25例，Ⅱ級4 vs 5例)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合甲狀腺手術指征;(2)麻醉前評估ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級;(3)超聲顯示甲狀腺腫≤7 cm；(4)無其他合并疾病；(5)神志清楚并自愿參加本研究。排除標準：(1)未按試驗方案完成試驗者；(2)甲狀腺癌癥患者；(3)凝血功能異常者。剔除標準：(1)術中改變麻醉方式者；(2)針刺出現暈針者。

1.2方法入室后監測無創血壓(NiBP)及脈搏氧飽和度(SpO2)、HR、心電圖(ECG)，開放靜脈通道，進行頸深叢和頸淺叢神經阻滯，將1%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因20 ml+0.9%生理鹽水10 ml混勻，患側頸深叢注入混勻藥液5～7 ml、頸淺叢注入混勻藥液15 ml；對側頸淺叢神經注入混勻藥液15 ml進行阻滯。麻醉20 min后手術開始。對照組麻醉結束后右美托咪定200 μg加入0.9%生理鹽水稀釋至50 ml，微量泵靜脈0.5 μg/kg泵入，15 min內注射完；試驗組在對照組基礎上于麻醉后立即采用雙側內關、合谷、曲池經皮電刺激，頻率100 Hz，電流強度起始2 mA，最大到4 mA 。誘導20 min后開始手術，至手術結束停止刺激。

1.3觀察指標比較兩組麻醉前(T0)、阻滯后10 min(T1)、切皮時(T2)、切甲狀腺上極時(T3)、縫合皮膚時(T4)平均動脈壓(MAP)、HR及鎮靜得分。Ramsay 鎮靜評分〔3〕1分：患者焦慮和(或)激動不安；2分：患者平靜合作,具有定向力；3分:僅對指令有反應； 4分:患者入睡,輕扣眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分:患者入睡,輕扣眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分:對刺激無反應。其中2～4分鎮靜滿意,5～6分鎮靜過度。

1.4統計分析采用SPSS18.0統計學軟件進行t檢驗。

2　結　果

兩組在 T0 與 T1、T2時點 MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，鎮靜得分差異有統計學意義(P<0.05)。兩組T0時與T3、T4時MAP、HR比較差異有統計學意義(P<0.05)，鎮靜得分差異無統計學意義(P>0.05)。對照組在 T2、T3、T4時MAP、HR、鎮靜得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組差異無統計學意義(P>0.05)；兩組MAP、HR、鎮靜得分在T2時點比較差異無統計學意義(P>0.05)，在T3、T4時點比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組各時點 MAP、HR、鎮靜得分比較

與T0比較:1)P<0.05;;與T2比較:2)P<0.05;與T3比較:3)P<0.05;與對照組比較:4)P<0.05

3　討　論

頸叢神經阻滯麻醉可使患者術中處于較清醒狀態，便于及時觀察患者發聲情況，避免喉上神經損傷和喉返神經損傷〔4，5〕。但頸叢神經阻滯麻醉行甲狀腺手術除了易出現牽拉氣管不適或鎮痛不完全，還會引起血流動力學變化。因為手術操作直接擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放至血液中增多〔6〕。同時因甲狀腺手術患者常因恐懼和焦慮造成交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增加〔7〕，導致血壓升高和HR增快，最終增加心臟病或高血壓患者危險性。

右美托咪定具有較強的鎮靜、鎮痛效果。因其產生的鎮靜部位不在大腦皮質，所以能夠“清醒鎮靜”，即患者在睡眠狀態易被喚醒，便于甲狀腺手術術中醫生檢查有無神經損傷的發生〔8〕。同時右美托咪定可阻斷交感神經活性，有效緩解患者緊張和焦慮等不良情緒，降低血液中兒茶酚胺含量等，從而維持患者血液流動力學穩定性〔9〕。

針刺被廣泛應用于臨床，對維持機體平衡具有一定的雙向調節作用，當機體交感神經興奮，針刺可增強中樞系統及自主神經系統對機體的調節及控制作用，誘導交感神經興奮下降，興奮迷走神經，擴張血管并減少外周阻力，從而降低血壓、減緩HR及減少心肌耗氧量〔10〕。中醫經絡學認為，內關穴屬于手厥陰心包經穴，具有鎮靜、保護心臟、降血壓及緩慢HR作用〔11〕。合谷穴和曲池穴均屬于手陽明大腸經穴，可維持氣血通暢，頸部鎮痛作用較好并可阻滯生理紊亂。研究表明三穴配合應用對中樞神經內源性阿片肽釋放與合成具有一定的影響，可增強機體內環境穩定性，緩解頸叢阻滯所致心血管反應〔12〕。

本研究顯示，右美托咪定和針刺聯合右美托咪定均能有效維持血壓、HR平穩并發揮鎮靜作用。隨著手術時間的延長藥效降低，使患者疼痛加重進而血壓上升，HR加快并產生焦慮情緒；但由于電針刺激作用更直接且具有持續性，所以針刺聯合右美托咪定效果更突出。

1裴東亮，姜玉海，李慶陽，等 .右美托咪啶輔助頸叢神經阻滯對甲狀腺手術術后惡心嘔吐的影響〔J〕.中國醫藥導刊，2013;15(11)：1850-1.

2Rybachkov VV，Teviashov AV，Rossoshanskaia EI，etal. Evaluation of long-term results of surgical treatment of thyroid's diseases〔J〕.Khirurgiia (Mosk)，2014;20(6):21-4.

3王麗萍，陳國忠.右美托咪啶與異丙酚鎮靜下允許性高碳酸血癥患者顱內壓及腦氧代謝的比較〔J〕.中華麻醉學雜志，2011;31(4):397-400.

4陳艷香.右美托咪定聯合氟比洛芬對甲狀腺腺瘤切除術的鎮痛效果、舒適度及安全性〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2014;18(11)：127-9.

5何綺霞，盧燕，顧曉霞，等.預注右美托咪定對甲狀腺手術全麻蘇醒期腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響〔J〕.實用醫學雜志，2015;31(1)：125-7.

6Friedrich C，Ulmer C，Rieber F，etal. Safety analysis of vagal nerve stimulation for continuous nerve monitoring during thyroid surgery〔J〕.Laryngoscope，2012;122(9):1979-87.

7張會，孟凡民，張加強，等.右美托咪定復合七氟醚和瑞芬太尼在甲狀腺腫瘤患者無肌松藥氣管插管中的應用〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2013;27(10):979-80.

8董文芳，曹仲文，陸建華，等.右美托咪定對瑞芬太尼致甲狀腺手術患者術后痛覺過敏的影響〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2014;35(7):598-602.

9馬武華，黎玉輝，高曉秋，等.不同頻率電針輔助麻醉對甲狀腺手術應激反應的影響〔J〕.中國針灸，2010;30(10):849-52.

10楊德志.針刺麻醉復合靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼用于甲狀腺手術臨床觀察〔J〕.中國中醫急癥，2013;22(2):296-7.

11張彩舉，楊帆，李熳，等.電針復合頸叢阻滯對甲狀腺手術病人應激反應的影響〔J〕.針刺研究，2013;38(1):2375-6.

12楊德志.經皮穴位針刺麻醉用于頸部手術臨床觀察〔J〕.中國中醫急癥，2013;22(4):620-1.