有效硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術患者術后舒適度及代謝的影響

李　媛　王世祿　衣曉卓　張　嬌

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，海南　海口　570102)

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，髖關節(jié)置換術得到了廣泛應用〔1〕。由人工制造的髖關節(jié)假體替代原有關節(jié)，其目的是恢復和改善關節(jié)的運動功能、緩解疼痛、矯正畸形，重建一個穩(wěn)定的關節(jié)，但是手術后常表現出中至重度疼痛，從而需要良好的鎮(zhèn)痛〔2,3〕。鎮(zhèn)痛的效果良好，對恢復患者的心理或是生理都有很大的幫助，對患者進行有效護理也有很大的幫助〔4〕。過去臨床上用來鎮(zhèn)痛的藥物是阿片類藥物，但阿片類藥物大量使用會出現不良反應，如嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心、尿潴留等〔5〕。同時很多老年人常伴心血管疾病，很難進行自我調節(jié)，手術后難以抵抗住疼痛，這對代謝功能會造成損害，對患者的生命是一個極大的威脅〔6〕。右美托咪定屬于α2 腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性，該藥物的作用主要是鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等，并且具有心肌和腦保護作用〔7～9〕。本文探討有效硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術患者術后舒適度及代謝的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料 2011年7月至2015年2月選擇在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行擇期髖關節(jié)置換術的老年患者110例，術前均無嚴重心肺疾患，美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，術前血、尿、便常規(guī)、血氣檢查及生化檢查均在正常范圍；麻醉方法為全麻；年齡60～80歲，擇期單側髖關節(jié)置換術；知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：肝腎功能、電解質明顯異常者；有麻醉藥物過敏史者；聽力障礙、語言不通，無法交流者；有酗酒、藥物濫用史者；伴有其他重要臟器功能嚴重損傷者。根據隨機數字表法分為治療組和對照組各55例，兩組手術時間、術中輸液量、性別、年齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術與麻醉方法所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，給患者上肢靜脈構建通路，接著給患者3 L/min氧流量的氧氣，給氧的時間持續(xù)5 min，用麻醉進行誘導，在此過程中進行咪達唑侖的注射0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg。待患者對于呼喚名字無反應時，將羅庫溴銨0.9 mg/kg送入患者的體內，進行3 min的手控呼吸，接著將氣管插入患者主氣管內。麻醉維持則是通過靜脈進行，丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，順苯磺阿曲庫銨2 μg·kg-1·min-1，瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。將3 mg格拉司瓊和0.2 μg/kg舒芬太尼在手術結束前30 min時注射到患者體內，同時順苯磺阿曲庫銨不再向患者輸入。當患者能按照醫(yī)生的指令進行睜眼動作，出現16～25次/min呼吸頻率，5 ml/kg以上潮氣量則進行拔管。在手術中選擇水泥型人工關節(jié)進行髖關節(jié)置換手術，均由同一有豐富髖關節(jié)置換手術經驗的主刀醫(yī)師完成。兩組給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，對照組給予6 mg的格拉司瓊、1 μg·kg-1·d-1的舒芬太尼，將兩者和0.9%氯化鈉進行混合，得到150 ml溶液；治療組也給予150 ml的溶液，溶液由1 μg·kg-1·d-1的舒芬太尼，6 mg格拉司瓊及1 μg·kg-1·d-1右美托咪定，加上0.9%氯化鈉溶液進行混合。兩組在給予溶液的規(guī)格上分別是2 ml/h的速率，2 ml的首劑量，2 ml/次自控鎮(zhèn)痛劑量，13 ml是最高劑量。

表1　兩組基線資料對比

1.3觀察指標疼痛狀況：所有患者術后1、4和24 h采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度。機體代謝狀況：所有患者也在術后1、4和24 h監(jiān)測血氧飽和度(SPO2)。舒適度：所有患者在術后24 h進行舒適BCS評分，出現咳嗽，同時沒有痛感計為4分，深呼吸時沒有痛感計為3分，深呼吸或咳嗽時略微出現疼痛計為2分；只要咳嗽或深呼吸就會感到痛計為1分，持續(xù)疼痛計為0分。不良反應情況：觀察與記錄兩組手術24 h后出現的惡心、呼吸抑制、嘔吐及寒戰(zhàn)等副作用。

1.4統計學方法采用SPSS17.00統計軟件進行t、χ2及秩和檢驗，方差分析。

2　結　果

2.1兩組疼痛評分比較在術后1、4和24 h的疼痛評分上，治療組比對照組明顯減低(P<0.05)，且均呈現逐漸下降的趨勢(P<0.05)，見表2。

表2　兩組術后不同時間點的疼痛評分比較(分，

2.2兩組SPO2比較兩組術后不同時間點SPO2組內與組間進行對比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組舒適度比較治療組舒適度評分較對照組明顯增高(U=9.444，P<0.05)，見表4。

2.4兩組不良反應比較治療組手術后出現不良癥狀如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)及呼吸抑制的發(fā)生率較對照組明顯減少(U=5.895，P<0.05)，見表5。

表3　兩組術后不同時間點SpO2比較

表4　兩組術后舒適度評分比較〔n(%),n=55〕

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

表5　兩組術后不良反應情況對比〔n(%)，n=55〕

3　討　論

股骨頭無菌性壞死及股骨頭、股骨頸骨折等是老年人的常見病、多發(fā)病，在治療上多需要采用手術治療。而隨著生物力學的深入研究和人工關節(jié)材料制造工藝的不斷改良，髖關節(jié)置換術成為當今骨科領域一個相對完美的手術〔10〕。有研究顯示70歲以上的老年人與手術有關的死亡率增加3倍，其中麻醉相關者約占5.0%。并且降低了老年人麻醉藥受體數量，降低了肝腎清除藥物代謝的能力，麻醉藥物劑量多大則可引起呼吸抑制、蘇醒延遲等不良后果；劑量過少則無法達到麻醉效果〔11，12〕。

急性疼痛是手術后疼痛主要出現的一種癥狀，外周感受器感到傷害性刺激，刺激傳入中樞神經系統形成的疼痛感覺和疼痛反應〔13〕。術后劇烈疼痛可增加機體氧耗量、增加心肌缺血程度，造成術后胃腸功能恢復延遲和肺部并發(fā)癥，甚至危及患者生命。阿片類藥物是臨床主要用來鎮(zhèn)痛的藥物，舒芬太尼是μ受體激動劑，具有高選擇性，它的作用持續(xù)時間更長，是芬太尼2倍的作用時間，具有芬太尼的5～10倍的鎮(zhèn)痛效果〔14〕。硬膜外自控鎮(zhèn)痛往往需要較大劑量的阿片類藥物才能達到鎮(zhèn)痛效果，為此術后不良反應的發(fā)生率比較高。右美托咪定是α2 腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性，半衰期比較短，藥物清除效果比較好，且絕大部分在肝內代謝，主要通過尿液進行排泄〔15〕。有研究發(fā)現，鎮(zhèn)痛要想能夠起到最佳效果還要結合美托咪定和嗎啡，能夠減少嗎啡的用量〔16〕。本研究提示右美托咪定的應用能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用。老年患者生理功能減退、并發(fā)癥較多，大手術與麻醉都可對患者呼吸、循環(huán)系統影響較大，從而對于血氧飽和度有一定的影響。為此在術后鎮(zhèn)痛中既要滿足手術要求，還要考慮到老年患者的合并疾病并減少麻醉對患者生理的干擾〔17〕。而硬膜外自控鎮(zhèn)痛提供較完善的術后鎮(zhèn)痛、降低術后免疫抑制及高凝狀態(tài)發(fā)生、減少手術的應激反應；還能減少出血及深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率，促進術后胃腸功能恢復〔18〕。

阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用隨劑量的增加而增加，但是大劑量的阿片類藥物雖可達到有效的鎮(zhèn)痛效果，但是可帶來嚴重的不良反應，從而影響患者術后的舒適度。而由于髖關節(jié)置換術技術已非常成熟，且每年需要置換的老年人也在不斷增加，因此對于實施該類手術的老年患者術后舒適度要求也在不斷提高。而術后鎮(zhèn)痛良好開展有賴于鎮(zhèn)痛藥物的合理配伍，右美托咪定可促進機體其釋放谷氨酸、神經激肽等物質，使脊髓背角神經元漸進的持續(xù)處于去極化狀態(tài)，增加了對于疼痛感覺的閾值〔19〕。而阿片類藥物也可抑制cAMP 濃度下降，并作用于G 蛋白，達到鎮(zhèn)痛的效果；兩者的聯合使用也明顯增強阿片類藥物的作用，減少其用量。本試驗只有較少的觀察例數，為了能夠確保結論的可行度，有待于加大樣本量進一步探討。

綜上，右美托咪定聯合舒芬太尼在老年髖關節(jié)置換術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛中的應用能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，對于機體代謝無明顯影響，有利于減少術后不良反應的發(fā)生，提高患者的術后舒適度。

1羅邵謙.人工股骨頭置換、全髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折的療效比較研究〔J〕.中國現代醫(yī)生,2014;52(12):45-7.

2魯義,屠偉峰,卿朝暉,等.靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)靜、舒適度及并發(fā)癥影響的比較〔J〕.臨床麻醉學雜志,2015;31(2):109-12.

3Xu L,Hu Z,Shen J,etal.Does dexmedetomidine have a cardiac protective effect during non-cardiac surgery?A randomised controlled trial〔J〕.Clin Exp Pharmacol Physiol,2014;41(11):879-83.

4魯義,屠偉峰,堯新華,等.兩種術后鎮(zhèn)痛方式對老年髖關節(jié)置換術患者炎性因子表達的影響〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2014;23(11):3755-8.

5Dhansura T,Kapadia S,Gandhi S.Dexmedetomidine as sedative and analgesic in a patient of sickle cell disease for total hip replacement〔J〕.Indian J Anaesth,2013;57(4):425-6.

6程鵬,鄭元波,李麗.全髖關節(jié)置換術后預防血栓栓塞治療方法比較〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科,2014;3(33):479-80.

7Dwyer T,Drexler M,Chan VW,etal.Neurological complications related to elective orthopedic surgery:part 2:common hip and knee procedures〔J〕.Reg Anesth Pain Med,2015;40(5):443-54.

8肖天科,付濱,余學英,等.泵注右美托咪定減少老年人工髖關節(jié)置換術后譫妄的效果觀察〔J〕.西部醫(yī)學,2015;27(2):243-5.

9Marques EM,Blom AW,Lenguerrand E,etal.Local anaesthetic wound infiltration in addition to standard anaesthetic regimen in total hip and knee replacement:long-term cost-effectiveness analyses alongside the APEX randomised controlled trials〔J〕.BMC Med,2015;26(13):151-3.

10楊艷琴.右美托咪定對老年性全髖關節(jié)置換術患者小劑量布比卡因腰麻的影響〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015;13(7):2516-20.

11魯智勇.右美托咪定改善老年髖關節(jié)置換圍術期血液高黏滯30例效果評價〔J〕.中國藥業(yè),2015;7(14):40-1.

12Fredrickson MJ,Danesh-Clough TK.Spinal anaesthesia with adjunctive intrathecal morphine versus continuous lumbar plexus blockade:a randomised comparison for analgesia after hip replacement〔J〕.Anaesth Intensive Care,2015;43(4):449-53.

13Paech MJ.Analgesia after major lower limb joint surgery-now a matter of only peripheral interest〔J〕.Anaesth Intensive Care,2015;43(4):441-4.

14董繼美.腰-硬聯合麻醉在老年患者行髖關節(jié)置換術的麻醉體會〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2012;15(11):74-5.

15王彬,邢偉萍,張高峰,等.星狀神經節(jié)阻滯對老年患者髖關節(jié)置換術后認知功能的影響〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(7):5758-60.

16Jove M,Griffin DW,Minkowitz HS,etal.Sufentanil sublingual tablet system for the management of postoperative pain after knee or hip arthroplasty:a randomized,placebo-controlled study〔J〕.Anesthesiology,2015;123(2):434-43.

17瞿玉蓮,楊海峰,陳建樹,等.髖關節(jié)置換術后老年患者自控鎮(zhèn)痛對炎癥水平的影響〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2013;23(21):5188-90.

18張華峰,陳駿萍.舒芬太尼聯合羅哌卡因用于老年全髖關節(jié)置換術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的觀察〔J〕.現代實用醫(yī)學,2012;24(2):151-2.

19den Hartog YM,Mathijssen NM,van Dasselaar NT,etal.No effect of the infiltration of local anaesthetic for total hip arthroplasty using an anterior approach:a randomised placebo controlled trial〔J〕.Bone Joint J,2015;97(6):734-40.