3種方法治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的效果對比

于前進　唐家廣　楊梟雄　李忠海　任東風　侯樹勛

(錦州醫科大學解放軍總醫院第一附屬醫院研究生培養基地　脊柱脊髓損傷科，北京　100048)

骨質疏松所導致的椎體壓縮骨折治療方法多樣化，臨床效果報道也不盡相同〔1～5〕。本研究旨在比較經皮椎體后凸成形術(PKP)、過伸位復位聯合經皮椎體成形術(PVP)和非手術治療的臨床效果。

1　材料與方法

1.1一般資料2013年1月至2015年5月解放軍總醫院第一附屬醫院154例胸腰椎單椎體壓縮骨折患者中PKP組61例，過伸位復位聯合PVP組(聯合組)56例，兩組又合稱為手術組，保守治療組37例。各組性別、年齡及骨密度T值差異無統計學意義，見表1。

表1　3組一般資料

1.2入選及排除標準手術組病例入選標準〔6〕：病程<3 w；年齡≥60歲；腰背部疼痛，活動受限；骨密度測定證實原發性骨質疏松；經X線平片、 CT、磁共振成像(MRI)證實的新鮮楔形椎體壓縮性骨折；分布節段：胸10-腰4。保守治療組病例入選標準：符合手術組病例入選標準；因手術或麻醉高風險性未能手術；因懼怕或經濟原因拒絕手術；其他原因選擇保守治療。排除標準：因骨髓炎、骨髓瘤、轉移癌所致的病理性椎體骨折；骨密度檢測證實為骨量正常或減少；≥2個節段的椎體壓縮骨折；骨折相關神經癥狀；凝血功能障礙；失訪的患者。

1.3治療方法PKP組按病情選擇麻醉方法，俯臥體位，手術過程同常規PKP，用同一品牌椎體成形器械(JUNG SUNG，S Korea)，行雙側椎弓根交替穿刺及球囊擴張，在安全前提下使椎體缺失高度盡可能恢復。用同一廠家的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(Osteopal V，HM GmbH，Germany)填充固定。聯合組，俯臥體位，于胸前、下腹處分別墊枕墊，使腹壁懸空，透視下定位傷椎穿刺點，麻醉后于傷椎棘突點處適度用力按壓復位，再施行PVP〔7〕。手術組均由同一高年資醫師完成。術后手術組抗生素使用24～48 h。保守治療組：向患者及家屬告知系統康復治療及優質陪護的重要性：絕對臥硬板床，骨折部位墊薄枕保持背伸狀態，他人協助下定時翻身。臥床行“五點支撐式”鍛煉腰背肌：頭、雙肘、雙腳五點支撐向上挺腰，持續數秒放松。一般1組12次，每次3組，每天鍛煉3～10次，鍛煉8～12 w后支具輔助下地行走。所有訓練以不感到疲勞和腰背痛加重為宜。輔助脈沖短波、針灸、紅外等物理治療。3組均按需使用止痛藥及肌松藥，并長期給予抗骨質疏松藥物治療。

1.4療效評定標準患者腰背部疼痛用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價，生活質量用改良Oswestry功能障礙指數(ODI)評價。測量傷椎Cobb角及傷椎及相鄰上下椎體前緣高度〔8〕。計算各組鄰近節段椎體再骨折等并發癥發病率：鄰近節段椎體再骨折例數/各組患者總數×100%。為校正個體及X射線成像放大倍數產生的差異，椎體前緣高度均以百分比值表示，即：傷椎高度/鄰近節段椎體高度之平均值×100%。影像學數值均由醫院計算機系統PACS測量取得。為減少測量誤差，由2名研究者對參數進行3次測量，取平均值(角度誤差<0.5°；長度誤差<0.1 cm)。

1.5數據處理應用SPSS19.0統計軟件進行單因素方差分析或χ2檢驗。

2　結　果

2.1一般情況手術組手術均順利完成，出血微量。手術時間：PKP組(42±7.6)min，聯合組(45±6.4)min，差異有統計學意義(P<0.05)。椎體注入骨水泥量：PKP組(5.23±1.25)ml，聯合組(4.60±1.02)ml，差異有統計學意義(P<0.05)。術后患者6～48 h下地行走。手術組除8例因其他疾病繼續住院治療外，其余均于術后5 d內出院，保守治療組住院2 w后出院。出院患者隨訪(14.5±4.5)個月。

2.2腰背痛比較術后3 d手術組VAS評分均較術前顯著降低(P<0.001)，PKP組和聯合組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；同期保守治療組VAS評分較術前無顯著改變(P>0.05)。3個月隨訪時3組VAS評分均較術前明顯減小(P<0.001)。與保守治療組比較，PKP組和聯合組術后3 d和3個月VAS差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪時差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3ODI比較PKP組和聯合組在術后3 d、術后3個月及末次隨訪時ODI評分較術前均明顯降低(P<0.001)。與術前對比，保守治療組術后3個月及末次隨訪時差異有統計學意義(P<0.001)。與保守治療組相比較，手術組術后3 d、3個月及末次隨訪時ODI差異有統計學意義(P<0.05)。術后PKP組和聯合組間DOI差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4傷椎Cobb角和前緣高度對比見表3。術后3 d及末次隨訪時，PKP組和聯合組Cobb角均較術前顯著減小，椎體前緣高度較術前差異有統計學意義(P<0.001)；保守治療組末次隨訪時Cobb角較術前顯著減小，椎體前緣高度較術前差異有統計學意義(P<0.05)。和保守治療組比較，術后手術組在糾正Cobb角、恢復椎體高度上差異有統計學意義(P<0.001)。

表2　各組VAS和ODI比較

1)與術前比較，表3同

表3　各組cobb角和椎體前緣高度比比較

2.5并發癥發病率比較PKP組術中發生骨水泥椎體外滲漏9例(14.75%)，聯合組術中發生7例(12.5%)，均未出現臨床不良后果；兩組差異無統計學意義(χ2=0.07，P=0.932)。至末次隨訪，3組中鄰近節段椎體再骨折(ACF)例數分別為PKP組6例(9.84%)、聯合組4例(7.14%)、保守治療組3例(8.11%)，差異無統計學意義(χ2=0.28，P=0.87)。保守治療組中3個月內發生6例(16.22%)并發癥(褥瘡性感染3例，墜積性肺炎2例，尿路感染1例)，同期手術組未發生同類并發癥。保守治療組3個月內4例(10.8%)難耐受絕對臥床轉為手術治療。

3　討　論

骨質疏松是椎體壓縮骨折最常見的原因。80歲以上老年人伴有骨質疏松性椎體壓縮骨折的發病率高達40%〔9〕。老年骨質疏松性椎體壓縮骨折治療有自身的特殊性。常見治療方法包括PKP，PVP及過伸復位、墊枕臥床休息、支具固定、紅外、脈沖等物理治療。雖然PKP與PVP在減輕疼痛及提高生活質量等方面均能取得顯著的臨床療效，但由于缺少球囊擴張的作用，PVP在恢復傷椎高度及矯正后凸畸形等方面不及PKP〔2，10～12〕。過伸復位法是我國傳統的治療方法，早在明朝醫學論著里就有關于手法復位治療胸腰椎骨折的記載〔7〕。現代醫學研究也指出，在過伸體位時可以通過椎間盤和韌帶的牽拉使壓縮的椎體得以部分恢復〔13〕。過伸位復位聯合PVP通過過伸復位使塌陷椎體恢復得以矯形，再將骨水泥注入填充腔隙并加固細微骨折。Lee等〔3〕研究發現，PKP對比保守治療時只在第1個月顯示緩解疼痛方面的優勢。

PKP及PVP的并發癥有骨水泥滲漏、椎體再骨折及血腫形成、肺炎、肺栓塞等。Eck等〔2〕對比千余例樣本研究報道，PKP與PVP骨水泥滲漏率分別為7%、19.7%。骨水泥發生滲漏的原因，有的文獻提出更多容量的水泥導致水泥泄漏發生率增加〔14〕，可能還與以下原因有關：(1)責任椎體壁存在劈裂，或穿刺、球囊膨脹等操作繼發椎體壁、椎板破裂；(2)骨水泥注入位置過于靠近椎體壁或注入部位過于局限單一；(3)骨水泥尚未開始塑形，推注過快等。

Polikeit等〔15〕研究認為椎體恢復強度和剛度要求更高的椎體體積填充百分比，這可能導致負載轉向前柱，使終板膨脹，壓力轉移并壓縮相鄰椎體，導致一個新的ACF發生。ACF發病率不確定，Civelek等〔16〕報道了PKP后ACF發病率為3%～29%，PVP后ACF發病率在8%～52%。Eck等〔2〕報道了PKP后ACF發病率14%，在PVP可達17.9%。本研究結果和Chen等〔4〕研究相似，需進一步隨訪。

Wardlaw等〔17〕報道保守治療并發癥發生率為8.2%，可見保守治療仍要著力強調并發癥的預防和治療。Lee 等〔3〕總結保守治療失敗的風險因素是老年人(>78.5歲)、嚴重的骨質疏松(T<-2.95)，超重(體重指數>25.5 kg/m2)和大的椎體坍塌率(>28.5%)；Li等〔18〕研究發現較保守治療，患者早期行PKP或PVP可以減少并發癥(特別是臥床并發癥)并縮短住院時間。

綜上，一種疾病的治療包括疾病類型、病情嚴重程度、治療方法、治療成本及患者依從性等諸多方面，因此單一治療方法不能刻板地用于所有病人。本研究隨訪時間較短，研究結果僅作為臨床治療參考。更大規模、更長時間的隨訪也會進一步跟進。

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7朱敏，尹紅，俞寧.過伸復位法在老年骨折椎體成形術中的運用〔J〕.中國中醫骨傷科雜志，2015；22(3)：63-4.

8劉曉曦，王港，高延征，等.經皮椎體成形術與非手術治療老年骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折的療效比較〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(17)：4943-5.

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17Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，etal.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture：a randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2009；373：1016-24.

18Li Y，Hai Y，Li L，etal.Early effects of vertebroplasty or kyphoplasty versus conservative treatment of vertebral compression fractures in elderly polytrauma patients〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2015；135(12)：1633-6.