脈搏指示連續心排血量監測指標動態變化與感染性休克患者預后的關系※

陳 荍 黃 杰 黎 英 劉 軍 蘇志勇 李 瑩

感染性休克是一種以全身性感染導致器官功能障礙為臨床特征的綜合征，是非心臟病重癥患者的主要死亡原因之一，死亡率較高[1]。臨床應加強重癥感染患者的早期監測及治療，以改善患者的預后。感染性休克作為一種分布性休克，其血流動力學的首要變化為高心輸出量與低體循環阻力，早期容量復蘇是治療的主要手段[2]。以往臨床通常選用平均動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓等壓力參數評價容量復蘇的效果，但上述指標極易受胸內壓、機械通氣參數、心血管順應性等因素的干擾，降低評價的準確性，故在感染性休克的預后評估中應用受限[3]。因此，尋找一種新的、有效的能夠幫助改善患者預后的血流動力學監測指標，已成為臨床醫務工作者積極探索的問題。為此，該院自2015年起應用脈搏指示連續心排血量（PICCO）監測技術指導感染性休克早期液體復蘇，研究PICCO監測指標對感染性休克預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年10月于遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院重癥監護病房（ICU）治療的52例感染性休克患者為研究對象，納入標準：均符合《中國急診感染性休克臨床實踐指南》[4]中關于感染性休克的診斷標準，感染明確，合并全身炎癥反應綜合征（SIRS）的癥狀，少尿（≤30 ml/h），收縮壓≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），組織、器官灌注不佳等，患者均自愿簽署了知情同意書。排除腦梗死、腦出血、急性心肌梗死、腫瘤晚期等患者。

1.2 治療方法52例患者入院后，早期均行集束化治療，包括體液復蘇、機械通氣、血糖控制、抗生素、血管活性藥物等。經鎖骨下靜脈留置導管，將PICCO導管從股動脈置入，連接監護儀觀察、記錄患者的中心靜脈壓及平均動脈壓；將低于 8 ℃的0.9%氯化鈉注射液10～15 ml快速經中心靜脈注入，監測心臟指數（CI）、血管外肺水指數（EVLWI）、胸腔內血容積指數（ITBVI）、體循環阻力指數（SVRI）、肺毛細血管通透性指數（PVPI），均測定3次后取平均值。

1.3 觀察指標記錄52例患者治療前后心率（HR）、中心靜脈壓（CAP）、平均動脈壓（MAP）、CI、EVLWI、ITBVI、SVRI、PVPI在1周內的動態變化情況，根據臨床轉歸分為存活組及死亡組，比較兩組治療前后的血流動力學變化情況。采用Logistic回歸分析影響預后的指標。

1.4 統計學分析采用 SPSS 20.0統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，兩組正態計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，因變量設2周預后轉歸，行Logistic多因素回歸分析法評價影響因素，預設F值＞4，以入院時 PICCO監測指標選入回歸方程，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較治療1周后，52例患者中，病情好轉26例，惡化死亡26例。按預后分為存活組和死亡組，兩組患者性別、年齡、感染部位比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），但死亡組的APACHEⅡ評分比存活組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 傳統血流動力學指標比較兩組患者治療前后1周內HR、MAP、CVP比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者1周內傳統血流動力學指標變化比較(±s)

表2 兩組患者1周內傳統血流動力學指標變化比較(±s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

組別 例數 HR(次/min) MAP(mmHg) CVP(cmH2O)存活組 26第 1 天 111±12 70±10 11.4±5.4第 3 天 111±11 71±9 11.6±5.2第 5 天 112±10 71±8 12.0±4.3第 7 天 112±10 71±9 11.7±3.3死亡組 26第 1 天 113±13 70±10 10.3±2.3第 3 天 113±13 70±6 10.5±3.3第 5 天 113±13 72±6 11.6±4.2第 7 天 112±13 71±6 12.4±3.2

2.3 PICCO指標比較兩組患者治療前后 1周內PICCO 各項指標差異有統計學意義（P＜0.05），入院第1天兩組患者PICCO各項指標差異無統計學意義（P＞0.05）；經強化治療后，存活組患者 CI、EVLWI、PVPI隨時間進展逐漸下降，死亡組僅輕度下降，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者的SVRI、ITBVI治療前后變化差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 PICCO監測指標與預后的關系將CI、EVLWI、PVPI作為協變量，經Logistic多因素分析，入院時的 CI（r=0.506）、EVLWI（r=0.623）、PVPI（r=0.308）均是影響患者預后的危險因素，見表4。

表3 兩組患者1周內PICCO指標變化比較(±s)

表3 兩組患者1周內PICCO指標變化比較(±s)

組別 例數 CI[L/(min·m2)]EVLWI(ml/kg) PVPI SVRI(dyn·s·cm-5m2) ITBVI(ml/m2)存活組 26第 1 天 5.52±0.79 9.3±4.0 3.37±0.69 2013±565 978±268第 3 天 4.82±0.52 8.1±2.1 3.05±0.23 2013±424 974±210第 5 天 4.06±0.25 7.7±2.0 2.65±0.14 2013±553 976±233第 7 天 3.23±0.11 5.3±1.6 2.35±0.31 2013±560 973±224死亡組 26第 1 天 5.93±0.81 9.7±2.3 3.53±0.58 2014±518 965±214第 3 天 5.61±0.47 9.2±1.0 3.33±0.43 2014±520 969±254第 5 天 5.26±0.31 9.0±1.2 3.23±0.23 2012±531 963±244第 7 天 5.06±0.05 8.9±1.2 3.02±0.11 2012±533 966±219

表4 PICCO監測指標與預后的關系

3 討論

PICCO監測技術結合了經肺熱稀釋、脈搏輪廓波形分析兩種技術，對心輸出量的評估具有動態性、實時性，同時亦可監測容量、阻力等各種血流動力學指標，為體液復蘇提供指導依據。CI是反映心輸出量的指標，其水平能反映感染性休克患者早期體液復蘇的有效程度，若CI水平較低，表明心輸出量小，體液復蘇效果不理想[5]。EVLWI與肺水腫的關系密切，主要用于監測肺組織內血管外的液體總量。在早期感染性休克中，肺毛細血管內皮細胞出現急性損傷，繼而增加其通透性，導致大量液體滲出，流至肺泡、肺間質，故通過監測EVLWI能了解患者肺動脈壓的情況，且不受 CO、ITBV、PaO2及血管活性藥物等因素的影響[6]。PVPI是反映肺毛細血管通透性的標志性指標，可鑒別高通透性肺水腫與高靜水壓肺水腫。

本研究結果顯示，僅采用傳統指標監測，存活組與死亡組治療前后MAP、CAP差異均無統計學意義，進一步表明單用壓力參數無法有效評估感染性休克患者的預后，限制了早期指導治療的意義。本研究中，選用PICCO監測（ICU）治療的52例感染性休克患者，其血流動力學均存在高排低阻的特點，存活組與死亡組患者的CI、EVLWI、PVPI值均高于正常水平，但經治療后存活組指標逐漸下降，而死亡組下降不明顯，兩組患者的SVRI、ITBVI亦無明顯變化，提示CI、EVLWI、PVPI均可用于評價感染性休克的治療效果及預后，有助于了解患者急性肺損傷、肺水腫、肺毛細血管損傷情況及程度。此外，Logistic多因素分析顯示，入院時CI、EVLWI、PVPI均是影響患者預后的危險因素，表明感染性休克預后與CI、EVLWI、PVPI有關。另外，本研究中存活組與死亡組患者 APACHEⅡ評分差異有統計學意義，但 APACHEⅡ評分以反映病情嚴重程度為主，對指導休克容量復蘇的價值有限。而PICCO監測指標綜合了多方面的指標，如肺水腫、心輸出量、體循環阻力、胸腔內血容積等對休克患者狀態進行評估，以指導復蘇、確保復蘇效果的有效性。既往研究發現，EVLWI水平升高提示要限制患者的液體量，以緩解肺水腫，促進肺功能改善，進而增強通氣，但液體限制后可能會降低 CI，干擾血流動力學的穩定性，加重組織缺氧[7]。謝東平等[8]應用PICCO對老年感染性休克患者進行研究，發現CI值越低，EVLWI值越高，預后越差。本研究中，死亡組患者的EVLWI、PVPI值高于存活組，考慮死亡組的肺水腫及肺毛細血管滲漏情況可能更加嚴重，進而導致預后不良。因此，通過動態監測PICCO指標，能提高休克患者容量狀態評估的準確性，指導預后危險因素的積極糾正，以減小患者死亡風險，改善預后。

綜上所述，PICCO指標監測能反映感染性休克患者多項血流動力學參數，有助于判斷預后，其中CI、EVLWI、PVPI的動態變化可以早期及時評價治療效果并預測感染性休克的預后。

[1]包磊,張敏,顏培夏,等.動脈血乳酸及其清除率預測感染性休克患者預后的回顧性研究[J].中華危重病急救醫學,2015,27(1)∶38-42.

[2]孫風來,馬耀,林海.PiCCO 監測指標與感染性休克患者預后的相關性[J].安徽醫藥,2014,18(7)∶1313-1314.

[3]Zhang Z,Ni H,Qian Z,et al.Effectiveness of treatment based on PiCCO parameters in critically ill patients with septic shock and/or acute respiratory distress syndrome∶ a randomized controlled trial[J].Intensive Care Med,2015,41(3)∶444-451.

[4]中國醫師協會急診醫師分會.中國急診感染性休克臨床實踐指南[J].中華急診醫學雜志,2016,36(3)∶193-206.

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[6]陳剛,郭小芙.血管外肺水指數在感染性休克患者預后評估中的應用價值[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(5)∶107-108.

[7]唐宇濤,俞寧.脈搏指示連續心輸出量監測在感染性休克患者早期液體復蘇中的臨床價值[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(11)∶1508-1510.

[8]謝東平,韓云,李芳,等.PICCO 監測指標與老年感染性休克患者預后的相關性研究[J].中華急救醫學,2010,30(10)∶901-904.