老年膽總管結石患者經腹腔鏡膽總管切開探查術后隨訪無結石復發時間※

管建松 戎禎祥 梁裕團 麥顯強

膽總管結石是指位于膽總管結石內的結石，其可分為原發性膽總管結石及繼發于膽囊結石的繼發性膽總管結石。老年膽總管結石由于身體機能下降或不同程度的功能減退，基礎疾病多，膽總管取石術風險較高，常由于結石未短期內取出而復發，或由于取石后病情無法控制，導致中毒性休克癥狀。腹腔鏡下膽總管切開探查取石術（Laparoscopy common bile duct exploration,LCBDE）是膽總管結石有效的治療方式，其具有創傷小、生理功能干擾少、耐受性好、安全性高、并發癥少等優點[1-2]，尤其適合老年膽總管結石取石。結石復發是取石術后嚴重的并發癥，不僅增加了患者的經濟負擔和身體負擔，對老年患者而言還將引發更多的心理應激反應，不利預后。本研究回顧性分析了佛山市順德區容桂街道新容奇醫院年膽總管結石患者經LCBDE術后復發情況，探查術后隨訪無結石復發時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析佛山市順德區容桂街道新容奇醫院2014年1月至2016年11月收治的老年膽總管結石患者92例臨床資料，其中男58例，女34例，年齡62～84歲，平均（69.4±10.4）歲，膽總管結石直徑0.38～1.96 cm，平均（1.08±0.52）cm，膽總管內徑0.35～1.24 cm，平均（0.89±0.46）cm，伴有膽囊結石39例，膽源性胰腺炎6例，既往腹部手術史9例，黃疸7例，肝功能異常3例，術前血肌酐（Scr）69～142 μmol/l，平均（104.5±20.9）μmol/l。

1.2 納入與排除標準納入標準：①均經術前肝膽B型超聲、核磁共振成像或多層螺旋CT確診為膽總管結石；②術前經磁共振胰膽管成像技術診斷確定，膽總管結石直徑≤2 cm，膽總管內徑≥3 mm；③年齡≥60歲；④術后隨訪時間＞12個月。排除標準：①膽總管結石直徑＞2cm或膽總管內徑＜3 mm；②伴有嚴重心、肝、腎臟器官病變；③肝內膽管結石、急性重癥膽管炎或膽管惡性腫瘤；④中途失訪。

1.3 手術方法麻醉方式為氣管插管麻醉，患者取仰臥頭高足低位，常規四孔法操作，劍突下3 cm位置置入操作孔，穿刺孔位于膽總管正前方。伴有膽囊結石的切除膽囊，膽囊無結石采用超聲刀分離膽囊三角區，待充分暴露膽總管后，探查至膽總管前壁，電鉤縱行切開膽總管1.0～2.0 cm，發現結石后采用取石鉗、籃網將石頭取出，然后將吸管置入膽總管，輔以膽道鏡或輸尿管鏡深入膽道內，邊探查邊取石，遇到較大結石、嵌頓結石及取石困難時，采用球囊常規擴張膽囊管，采用膽道鏡下的碎石技術進行輔助，探查及取石完畢后采用腹腔鏡下膽囊切除術，而后仔細探查是否結石殘留，留置T管，腹腔鏡下縫合膽總管壁，確認無膽汁外漏后，退出操作腹腔鏡器械及操作孔，縫合腹部穿刺口。

1.4 術后隨訪采用電話結合門診影像復查方式進行術后隨訪，隨訪截止時間為2017年10月31日，隨訪老年膽總管結石的復發情況，死亡或失訪為刪失點。

1.5 偏倚性控制①納入樣本為連續納入法，排除就診機會差異、季節性因素導致的納入樣本偏移；②研究中復發與否以影像學診斷為標準；家族結石史為確保準確，兼顧費用考慮，以患者核實為準；高血壓、高血脂及高血糖參考《內科學》相關診斷標準[3]；膽囊切除以手術記錄為準；體重指數（BMI）以調查現場測量體重（W）、身高（H）后以，計算BMI（kg/m2）=W/H2獲得。③研究中涉及的所有數據資料，均經雙人錄入，統計性描述分析均值、標準差，同一類型指標存在差異，逐項核對，確保錄入資料準確。

1.6 統計學分析數據處理采用SPSS 17.0統計軟件，無結石復發時間采用 Kaplan-Meier曲線，多因素分析采用 COX風險比例模型，COX模型相關變量賦值方法：組別：0=未復發，1=復發；性別：0=男，1=女；年齡：0=60～70歲，1=70歲以上；家族結石史：0=有，1=無；高血壓：0=無，1=有；高血脂：0=無，1=有；高血糖：0=無，1=有；膽囊切除：0=是，1=否，BMI：0=18.5 kg/m2以下；1=18.5～23.9 kg/m2；2=24.0 kg/m2以上。取顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 無結石復發時間以末次隨訪時間2017年10月31日為界限，4例（4.35%）患者死亡。92例患者隨訪時間為 12～47個月，平均隨訪時間（22.64±9.97）個月，中位隨訪時間 22.5個月；隨訪期間內復發12例（13.04%），中位無結石復發時間為19.5個月。無結石復發時間詳見圖1。

圖1 老年膽總管結石患者LCBDE術后無結石復發Kaplan-Meier曲線

2.2 老年LCBDE術后結石復發的COX回歸分析高BMI、膽囊切除及高齡是老年LCBDE術后復發的危險性因素（P＜0.05）。見表1。

3 討論

早期文獻報道，LCBDE、LCBDE+LC（腹腔鏡下膽囊切除術）、內鏡取石術后5～10年的復發率高達30.0～40.0%[4-6]。結石復發是評價取石效果的重要指標，肝膽結石復發可導致肝內膿腫，膽汁淤積于肝臟內，進而引發肝硬化。二次取石可加重患者的經濟負擔和身體負擔，導致心理應激反應，不利預后。因而加深對LCBDE術后結石復發的相關因素分析，可協助醫師了解結石復發風險，為臨床降低結石復發率提供指導。本研究對老年 LCBDE或LCBDE+ LC術后隨訪12～47個月，平均隨訪時間（22.64±9.97）個月，中位隨訪時間22.5個月，中位無結石復發時間為19.5個月，隨訪期間內復發12例（13.04%）。葉曉明等[7]對老年膽總管結石患者采用LCBDE+LC手術治療，隨訪6個月至1年，復發率為 8.5%；國外學者 Rogers等[8]研究報道，LCBDE術后1年、3年復發率分別為8.2%、16.3%；而本研究老年LCBDE或LCBDE+LC術后復發率均在文獻報道范圍內。

表1 老年膽總管結石患者LCBDE術后結石復發的COX回歸分析

膽總管切開取石術后復發的相關危險因素尚未完全明確。王釗等[9]研究認為，膽管結石復發和膽汁成分異常、膽管感染、膽管動力學異常、前期手術方式的選擇、飲食因素及免疫因素有關。張建平[10]研究認為，膽管結石復發的影響因素主要有膽囊功能與膽囊壁厚度。吳潤芝[11]對LCBDE+LC術后復發的多因素 Logisitic回歸分析發現，年齡、膽管或胰腺炎癥、膽總管直徑、結石數量及結石最大直徑是膽總管切開取石術后復發的影響因素。國外學者Tsai等[12]研究發現，結石家族史、BMI、結石類型及結石直徑是膽總管切開取石術后復發的相關影響因素。

目前，臨床上關于老年膽總管結石LCBDE術后復發相關因素文獻鮮有提及，本研究結果顯示，高BMI、膽囊切除及高齡是老年膽總管結石LCBDE術后復發的危險性因素。上述因素與LCBDE術后復發的關聯可能為：①BMI：肥胖老年患者多伴有高血壓、高血糖、高血脂、心血管疾病等代謝綜合征，其在結石形成及復發過程中扮演著重要角色。Tsai等[12]研究顯示，膽石病患者臀圍及腰圍比例明顯偏高，無論是微創取石，還是開放取石術后復發率均顯著高于臀圍及腰圍正常者，而腰圍及臀圍增高表現為體重偏高，BMI也就較高。②高齡：高齡結石患者往往伴有黃疸、膽管或胰腺炎癥、膽管擴張、結石數量多、結石直徑大，且由于年齡增高，身體機能下降，抵抗能力差，術后恢復能力也比較差、并發癥增多，上述因素均可增加 LCBDE術后復發的可能。③膽囊切除：膽總管結石患者多伴有膽囊結石，情況十分復雜，膽囊切除是治療膽總管伴有膽囊結石的主要方式，但膽囊是重要的消化器官，同時也是免疫器官，膽囊切除后引發術后復發率增高的原因可能為：首先膽囊切除后引發消化不良、反流性食管炎、腹瀉腹脹，持續時間長，引發老年患者術后營養不良、免疫功能下降，增加結石復發風險；其次膽囊切除后可增加術中周圍組織，如肝管、血管、胃腸道及膽管損傷可能，加重術后身體機能消耗，術后恢復長，免疫功能下降，極易導致脫落的上皮細胞、細菌團塊、寄生蟲卵或蟲體、糞塊或異物/無機鹽或有機物沉積在手術部位，引發術后結石；最后人體中膽汁中膽汁酸、磷脂及膽固醇保持在一定的比例之間，同時膽汁中還存在著晶體聚合抑制因子，膽囊可影響膽汁分泌，膽囊切除后，膽汁分泌不足，使平衡遭到破壞，引發體內膽固醇結晶形成，導致結石復發。

綜上，本研究中老年膽總管結石患者LCBDE術后中位隨訪時間為22.5個月，隨訪期間內復發12例（13.04%），中位無結石復發時間為19.5個月，老年LCBDE術后結石復發主要與高BMI、膽囊切除及年齡有關。通過對老年LCBDE術后復發及影響因素分析，可為臨床醫師評估術后復發風險提供依據。

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