剖宮產取胎時限對臍動脈血氣和Apgar 評分的影響

平永美 杜曉東 鄭江美

[摘要] 目的 探討取胎時限對臍動血氣和Apgar評分的影響。 方法 選擇318例妊娠足月單胎擇期剖宮產手術的產婦，根據Apgar評分標準分為三組，0～3分為重度窒息組，4～7分為輕度窒息組，8～10分為對照組，比較其取胎時限、1 min Apgar評分及臍動脈血氣分析和乳酸值，分析取胎時限與血氣結果及Apgar評分的相關性。 結果 318例新生兒重度窒息組3例，取胎時限為（186.20±12.00）s ；輕度窒息組12例，取胎時限為（107.0±16.72）s；正常組303例，取胎時限為（45.50±8.06）s，三組取胎時限差異有統計學意義（P<005）。三組臍動脈血氣分析進行比較，pH值、PaCO2、PaO2、Lac及BE值間差異有統計學意義（P<0.05）。取胎時限與新生兒臍動脈pH值成負相關（r=-0.491，P=0.0017）。取胎時限與新生兒臍動脈Lac值呈正相關（r=0.652，P<0.001）。 結論 在行剖宮產手術時，取胎時限應盡量控制在120 s 以內，能明顯減少新生兒窒息的發生。

[關鍵詞] 取胎時間；臍動脈血；血氣分析；乳酸；Apgar評分

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）08-0090-04

Effect of cesarean section time on umbilical artery blood gas and Apgar score

PING Yongmei DU Xiaodong ZHENG Jiangmei

Department of Anesthesiology，Lishui Women and Childrens Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cesarean section delivery time on umbilical arterial blood gas and Apgar score. Methods A total of 318 puerpera undergoing selective cesarean section were enrolled in this study. Participants were divided into three groups according to Apgar grading standards： 0 to 3 as severe asphyxia group， 4 to 7 as mild asphyxia group and 8 to 10 as the control group. The delivery time， 1 min Apgar score， umbilical arterial blood gas analysis and lactic acid value were compared among the three groups. The correlation of delivery time with blood gas and Apgar score were also analyzed. Results Among 318 neonates， there were 3 cases of severe asphyxia with a delivery time of（186.20±12.00）s， 12 cases of mild asphyxia with a delivery time of（107.0±16.72）s， and 303 normal cases with a delivery time of（45.50±8.06）s， the difference was statistically significant（P<0.05）. The blood gas analysis of umbilical arteries showed that the differences of pH， PaCO2， PaO2， Lac and BE value were statistically significant among three groups（P<0.05）. There was a negative correlation between delivery time and pH of neonatal umbilical artery（r=-0.491， P=0.0017）. There was a positive correlation between delivery time and neonatal umbilical artery Lac value（r=0.652， P<0.001）. Conclusion During cesarean section， the delivery time should be limited within 120 s as much as possible， which can significantly reduce the incidence of neonatal asphyxia.

[Key words] Delivery time；Umbilical artery；Blood gas analysis；Lactic acid；Apgar score

新生兒窒息是導致新生兒死亡、腦損傷的主要原因之一。新生兒窒息發病機理是低氧血癥和酸中毒引發的多臟器功能損害，大多數伴隨著神經系統后遺癥[1]。早期及時預防對于減少新生兒致殘甚至死亡尤為重要[2]。在剖宮產手術中影響新生兒窒息因素較多，取胎時限是其中一個重要因素[3]，如發生取胎困難，將會明顯增加新生兒窒息發生率及產婦損傷[4]。目前國內外關于剖宮產取胎時限的研究較少，且缺乏可應用于臨床的相關指標。該研究收集2014年4月～2015年12月在我院婦產科出生的318例新生兒的信息，分析取胎時限對臍動脈血氣Apgar 評分的影響，并以此試探討取胎時限的范圍。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月～2015年12月間本院所有行硬膜外麻醉下擇期剖宮產手術的產婦318例（初產婦215例，經產婦103例）。根據Apgar評分標準分為三組，0～3分為重度窒息組，4～7分為輕度窒息組，8～10分為對照組；入選標準：年齡18～35歲、孕37～42周、ASAI級，胎膜未破，羊水色和量均正常，無高血壓、無糖尿病、肝、腎功能正常，無心肺疾病史，胎兒正常，術前母體血糖、血電解質、血氣和血乳酸值均正常，血紅蛋白>100 mg/L。術前存在胎兒宮內窘迫的產婦將排除。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

產婦入手術室后，常規監護。連續硬膜外神經阻滯，L1～L2間隙穿刺，成功后2%利多卡因5 mL負荷推注，5 min后無不良反應，后續推注0.5%羅哌卡因（9.2±2.1）mL，控制感覺平面在T6～T8以下。術中墊高右腰臀部保持左傾30°體位，以防仰臥位低血壓綜合征。如出現低血壓（收縮壓<13.33 kPa），給予去氧腎上腺素升高血壓。胎兒娩出前不吸氧。取胎時限的定義為從術者切開子宮肌層開始計時至胎兒取出后止血鉗夾閉臍帶的時間。所有新生兒采用兩把止血鉗夾閉約20 cm的臍帶，采用專用血氣采集血針筒（Pico70）從臍動脈采2 mL臍動脈血，嚴格按照說明書操作，5 min 內立即送檢。血氣分析采用GEM Premier3000進行檢測。同時對新生兒進行1 min Apgar評分。所有檢查和記錄由專人（非實驗設計人員）負責。麻醉效果欠佳、血標本中混有氣泡及有凝血現象者不納入本研究。血氣分析診斷標準：pH≤7.20視為酸血癥，PaO2≤14.0 mmHg視為低氧血癥，PaCO2 ≥65 mmHg視為高碳酸血癥，乳酸正常值為（3.0±1.8）mmol/L。Apgar評分標準：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常[5，6]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，采用方差齊性檢驗檢測正態分布；計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用SNK多重方差分析；計數資料采用頻數或百分比表示，比較采用χ2檢驗分析；相關性分析采用Spearman秩相關分析法分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 取胎時限、臍動脈血血氣與Apgar 評分的關系

新生兒及產婦一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。新生兒正常組（對照組）302例，取胎時限為（45.50±8.06）s；輕度窒息組有13例，取胎時限為（108.0±16.72）s；重度窒息組3例，取胎時限為（186.20±12.00）s 。三組取胎時限差異有統計學意義（P<0.05）。三組臍動脈血血氣分析進行比較pH值、PaCO2、PaO2、Lac及BE值濃度間的差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2取胎時限與pH值的相關性

取胎時限與新生兒臍動脈pH值成負相關（r=-0.491，P=0.0017），隨著取胎時限的延長，新生兒pH值逐漸降低。當取胎時限超過120 s時，新生兒pH<7.20。見圖1。

2.3取胎時限與Lac值的相關性分析

取胎時限與新生兒臍動脈Lac值呈正相關（r=0.652，P<0.001），隨著取胎時限的延長，新生兒乳酸值越高。見圖2。

3討論

Apgar評分是診斷新生兒窒息的敏感指標之一，因其簡便、快捷，臨床已延用近60余年。目前在我國大部分醫院仍采用Apgar評分及羊水性狀來診斷新生兒窒息及其程度，但隨著使用時間的推移、醫學科技手段的進步，人們也發現了其局限性，不能區分亞臨床的新生兒缺氧，特異性差，不易區分窒息的原因，易受醫務人員的經驗等主觀因素的影響[7]；而且Apgar評分不能準確地預測新生兒腦部的受損或預后，因此很難完全客觀反映新生兒真實情況[8]。近年來，許多研究已經證明新生兒臍動脈血血氣分析和乳酸測定明顯優于單純依賴主觀評估的Apgar評分，更具客觀性和靈敏性[9]。美國兒科學會（AAP）和美國婦產科學會（ACOG）及相關的國際權威專著都將新生兒臍動脈血血氣分析和乳酸測定列入診斷圍生期窒息的綜合標準。2013年中國新生兒專業委員會也將血氣分析納入新生兒窒息診斷標準[10]。有許多研究認為臍動脈血血氣分析與 Apger評分及臟器損傷明顯相關但不完全平行，二者結合能增加對新生兒缺血缺氧性腦部的診斷的特異性和陽性預測值，提示臍動脈血血氣分析與 Apger評分可以互相補充，但不可取代[5，11]。

3.1 取胎時限對Apgar評分影響

本研究發現隨著取胎時限的延長，新生兒1 min Apgar評分逐漸降低。當取胎時限>108 s時，新生兒的1 min Apgar評分預示輕度窒息；當取胎時限>186 s時，新生兒Apgar評分預示出現重度窒息。Spain JE等[12]研究顯示取胎時間與新生兒Apgar評分間無明顯相關性。Khaw KS等[13]研究也顯示取胎時間超過180 s并不增加新生兒酸血癥及低Apger評分的發生率，與本研究結果不一致，其可能原因是入選對象不同及Apger測量的主觀性缺陷所致。影響新生兒Apger評分的因素除了取胎時間還有胎兒及孕婦情況、手術方式及醫生經驗等。APP和ACOG明確指出，低Apgar評分并不等同于窒息。窒息的本質是缺氧、酸中毒引起的器官的損傷，而低Apgar僅反映新生兒抑制的現象[5]。

3.2 取胎時限對臍動脈血血氣影響

本研究發現隨著取胎時限的延長，新生兒臍動脈pH值、PaO2及HCO3-逐漸下降，呈負相關；而PaCO2值逐漸增高，呈正相關。許多研究已經新生兒臍動脈血pH值能客觀的評價胎兒出生時的酸中毒狀況[15]。而pH值作為窒息診斷的界限值目前仍未確定[16]。傳統上pH<7.20為酸中毒、判斷胎兒窘迫的指標，但缺乏循證依據。陳自勵等[5]研究發現pH<7.00作為診斷新生兒窒息敏感性為37%，而特異性達100%，認為pH<7.00是診斷新生兒窒息的準確綜合指標之一。本研究中臍動脈pH<7.00共有3例，均在重度窒息組。由圖1可知取胎時限與pH值呈線性相關。

3.3 取胎時限對新生兒臍動脈血乳酸的影響

乳酸的測定能直接的反映新生兒出生時的代謝性酸堿狀況[14-17]。臍血乳酸是急性窒息的指標，臍血高乳酸水平與胎兒預后密切相關[18]。該研究發現隨著取胎時限的延長，新生兒臍動脈血乳酸值逐漸增高。當取胎時限>120 s時，乳酸值>5 mmol/L。有文獻報道正常新生兒臍動脈乳酸的正常值為（3.0±1.8）mmol/L[19]。盧艷平等[20]認為剖宮產取抬頭困難或時間延長，胎兒易發生酸中毒。

剖宮產取胎時間延長，新生兒1 min Apgar評分降低，新生兒酸血癥發生率增加的機制不清，可能的原因是：（1）子宮內的直接操作影響子宮胎盤及臍帶血液循環從而減少了胎兒血供[21]；（2）取胎時腹部擠壓及操作壓迫孕婦下腔靜脈及腹主動脈，引起子宮胎盤灌注減少[22]；（3）宮內操作刺激胎兒引起應激反應，氧耗增加，誤吸羊水等，導致缺氧的發生。

綜上所述，在行剖宮產手術時，取胎時限是影響新生兒窒息的重要因素之一，隨著取胎時限的延長，新生兒窒息的程度也明顯增加。當取胎時限在120 s以內時能明顯降低新生兒窒息的發生率。

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（收稿日期：2017-11-24）