斜前方入路腰椎椎間融合術治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎的臨床分析

趙明偉 周偉東 胡全君 李磊 張明磊 劉朝陽

布魯桿菌病是由布魯桿菌感染引起的急性或慢性人畜共患的系統性變態反應性傳染病，易侵犯骨關節導致骨關節感染性病變，當侵襲脊柱或椎體時稱為布魯桿菌性脊柱炎[1]；當感染病灶形成膿腫，壓迫脊髓、椎體和(或)椎間盤破壞較重導致椎體失穩等情況時，需要進行外科手術治療。手術方法包括前路、后路和前后聯合入路[2]；目前，通過前入路采用微創的術式治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎尚未發現相關的文獻報道。斜前方腰椎椎間融合術(oblique lumber interbody fusion，OLIF)由Silvestre等[3]于2012 年首先報道，該術式可明顯減少手術創傷、術中出血量，縮短手術時間及患者康復時間，現已成為治療腰椎退變性疾病的經典微創術式。青島市胸科醫院自2015年3月開始嘗試OLIF技術治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎，取得了較好療效，現予以總結，以期為椎體外科手術治療提供臨床參考。

資料和方法

一、選取對象

選取2015年3月至2017年10月青島市胸科醫院收治的符合納入標準的腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者20例，其中男17例，女3例；年齡46～67歲，平均(57.01±2.34)歲；病灶位于腰椎1～2 者2例、腰椎2～3者5例、腰椎3～4者7例、腰椎4～5者6例；均有椎體和(或)椎間盤破壞較重導致椎體失穩的情況，7例患者并發馬尾神經或神經根受壓癥狀，具備斜前方腰椎椎間融合術手術指征。所有患者布魯桿菌血清試管凝集試驗(SAT)檢測滴度為1∶100、結果為“++”以上，布魯桿菌虎紅平板凝集試驗陽性。所有患者均有羊密切接觸史。排除腰5～骶1椎間隙感染患者。

二、術前準備

1.術前實驗室檢查：(1)所有患者均完善血常規、血紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、肝腎功能等相關檢查。(2)布魯桿菌血清虎紅平板凝集試驗：符合《布魯氏菌病診療指南(試行)》[1]的要求。反應強度的判定標準為： “-”為無凝集，呈均勻粉紅色；“+”為稍能看到凝集，稍有卷邊形成，凝集物間液體呈紅色； “++”為形成明顯卷邊，凝集塊間液體稍清亮。 “+++”為凝集反應較強； “++++”為凝集塊呈菌叢狀，凝集塊間液體清亮明顯；凡出現“+”以上反應者均為陽性。(3)布魯桿菌血清試管凝集試驗：抗原使用時做1∶20稀釋，被檢血清分別稀釋為1∶12.5、1∶25、1∶50、1∶100、1∶200，同時設陰、陽性血清對照。將抗原和血清各加0.5 ml 于試管中，置36～37 ℃作用4 h后觀察凝集試驗結果。結果判定：牛、馬、鹿、駱駝血清：1∶100 滴度下“++”為陽性；1∶50滴度下 “++”為可疑。豬、羊、犬：1∶50滴度下“++”為陽性，1∶25滴度下 “++”為可疑。試驗結果為“可疑”的動物，應于3～4周后重新采血檢驗，仍為可疑時，判為陽性。

2.影像學檢查：攝取腰椎正側位、側位動力位片，行腰椎MRI檢查、腰椎CT平掃及腹腔動靜脈顯影掃描，將獲取的醫學數字成像和通信數據輸入個人計算機，使用醫學影像控制系統(materialise interactive medical image control system，MIMICS)軟件進行建模，通過數字模型模擬手術入路，計算使用通道長度和手術切除范圍等，最后采用3D打印技術，打印1∶1模型再次模擬手術并進行體表標記手術切口。觀察椎體及椎間盤破壞情況。

3.術前治療：給予患者藥物治療2～4周，具體治療方案：多西環素0.1 g/次，2次/d；利福平0.45～0.90 g/次，1次/d，均為口服。頭孢曲松鈉2.0～3.0 g/次，1次/d，靜脈滴注。

三、OLIF手術方法

1.后路內固定：所有患者采用后路經皮或多裂肌入路病椎間內固定，取俯臥位，腹部懸空，采用C-形臂X線儀透視下準確植入4枚椎弓根螺釘，適當撐開椎間隙，經皮穿棒內固定。

2.前路病灶清除：前路采用側臥位，切口位置以病變間隙為中心，沿著第12肋骨尖部與恥骨聯合連線方向做一連線，再將術前標記切口位置調至一致方向，并做一長3～4 cm的手術切口，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌肌膜，沿肌纖維方向分離腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌到達腹膜外間隙；用手指或骨膜剝離器鈍性分離腹膜外間隙，采用小“S”拉鉤將腹膜及內臟向對側牽拉，顯露病變間隙；骨膜下適當向后方剝離腰大肌(尤其右側入路更應該剝離腰大肌)，充分顯露血管與腰大肌間隙，并安裝可擴張通道，通道中心正對病變椎間盤，連接冷光源。切開纖維環，清除壞死椎間盤組織，徹底刮除終板，至病變椎體顯露出健康骨面，進一步向后方刮除病變組織，并對神經根和硬膜囊進行減壓。徹底沖洗病灶后病灶處放置腹膜外負壓引流，術后引流量少于10 ml以內時可拔出引流管。

3.取髂骨植骨：減壓完成后，測量椎間缺損長度，并與髂前上棘取一合適的三面皮質骨骨塊植入椎間缺損處，探查后方無壓迫，放置負壓引流管一根，撤出通道，肌肉復位，縫合切口。

四、觀察指標及評估方法

1.觀察指標：(1)植骨融合情況。術后第3、6個月末行腰椎正側位X線攝影復查，如果植骨面模糊則同時行CT三維重建復查，以觀察植骨融合情況。(2)脊髓損傷分級按Frankel分級(脊髓損傷嚴重程度的評定標準)。 A級：損傷平面以下深淺感覺完全消失；B級：損傷平面以下深淺感覺完全消失，僅存某些骶區感覺；C級：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在；D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級：深淺感覺、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。(3)術后采用疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue score，VAS)評估疼痛程度。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。(4)臨床癥狀，包括發熱、多汗、乏力、腰痛等。(5)WBC、ESR、CRP水平。

2.療效評價： 中華人民共和國衛生部2012年頒布《布魯氏菌病診療指南(試行)》[1]中未提到治愈標準，強調布魯桿菌病血清學檢測結果不作為療效判定標準。本研究評價腰椎布魯桿菌病性脊柱炎的治愈標準為：治療4～6個月后臨床癥狀消失，WBC、ESR、CRP水平正常，膿腫吸收，椎間植骨融合。隨訪時間為6～18個月.

五、統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，手術前后計量數據采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.本組患者手術的一般情況：手術時間為40～90 min，平均(65.00±8.21) min。出血量200～400 ml，平均(290.53±37.25) ml。

2.手術前后患者影像學改變情況：術前5例患者顯示椎旁膿腫，末次隨訪膿腫消失。

3.手術前后患者臨床癥狀、體征及各項檢測指標的變化：術前患者發熱16例，腰痛20例，術后發熱癥狀均消失。VAS評分、WBC、ESR、CRP水平手術前后差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。脊髓損傷Frankel分級術前均為 E級，末次隨訪時均恢復正常。

4.并發癥及處理情況：在手術顯露過程中出現腹膜損傷1例，術中給予修補愈合；腰椎4～5手術導致交感神經鏈一過性損傷1例，術后4周癥狀消失；1例腰椎3～4手術患者，由于植骨塊位置偏后導致對側神經根受壓，術后出現對側神經根疼痛1例，給予再手術調整骨塊位置后癥狀消失。

5.治療療程及療效評價：本組患者藥物治療療程為6個月，所有患者在3～6個月時行腰椎正側位X線攝影及CT三維重建復查，均見植骨融合。術后隨訪6～18個月，無復發，20例植骨融合均滿意。

6.典型患者介紹：患者，男，53歲。腰部疼痛6個月，ESR 28 mm/1 h，虎紅平板試驗陽性，布魯桿菌血清試管凝集試驗1∶400滴度下結果為“++”，腰椎穿刺取肉芽組織標本送培養明確為布魯桿菌，診斷：腰椎布魯桿菌性脊柱炎，給予利福平、多西環素、頭孢曲松鈉治療，4周后腰部疼痛加重，給予斜前方入路腰椎椎間融合術治療，術后6個月行CT三維重建復查，顯示植骨塊融合滿意。

討 論

布魯桿菌性脊柱炎是由布魯桿菌在脊柱椎體及椎間盤感染導致的一種特異性脊柱感染性疾病，腰椎發病率最高[4]。大部分學者認為，早期初治且脊柱局部癥狀較輕、脊柱穩定且椎間盤炎性改變無破壞、椎體骨破壞灶或膿腫較小、無神經功能障礙的患者，選擇單純藥物治療可以取得較好的療效；但對于劇烈腰痛、脊髓受壓、神經功能受損、脊柱不穩定及膿腫較大、經規范化藥物治療后仍無法改善的患者，采用手術治療是必要的[5-7]。有學者對具有手術適應證的患者進行了手術治療，獲得了滿意的臨床療效，并且提出對于脊柱病變部位頑固性疼痛、病灶較大且難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫、脊髓或神經根受壓、脊柱不穩定等局部癥狀不見好轉者應實施手術干預治療[8-9]。

表1 本組20例患者手術前后WBC、ESR、CRP檢測水平及VAS評分的變化情況±s)

圖1～10患者，男，53歲，布魯桿菌性脊柱炎。圖1，2為術前腰椎正側位X線攝影，可見腰3～4椎間隙變窄；圖3，4為術前MRI檢查，可見腰3～4椎間盤破壞，椎體后緣破壞，硬膜囊受壓；圖5 為術中安裝可擴張通道后，可見椎間盤破壞；圖6～8為術后6個月腰椎正側位X線攝影(圖6，7)和CT三維重建(圖8)復查，可見植骨融合；圖9為手術切口瘢痕；圖10為后路內固定手術切口瘢痕

文獻報道，斜前方腰椎椎間融合術的適應證主要包括：退行性腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛、腰椎管狹窄癥、腰椎節段不穩定、腰椎術后鄰近節段退變、退行性腰椎側凸、腰椎術后翻修、椎間隙感染、創傷、腫瘤等疾病的椎間融合[10-14]，且均為左側入路完成手術；但對腰椎布魯桿菌性脊柱炎的部分患者，膿腫可能在右側或者神經壓迫在右側，所以本研究部分手術選擇了右側入路。但由于右側入路下腔靜脈和腰大肌間隙較左側小，所以在安裝通道時可能會出現災難性的醫原性損傷；為避免損傷的發生，筆者的經驗是在暴露到達病變間隙后，采用小“S”拉鉤將腹膜和內臟向對側牽拉，將腰大肌沿骨膜下適當向后方剝離，充分暴露腰大肌和血管間隙后直視下安裝可擴張通道，通過該方法可以減少OLIF術后的相關并發癥。

腰椎布魯桿菌性脊柱炎可導致椎間盤周圍、椎體破壞及椎旁膿腫的形成，具備前路手術指征，采用斜前方腰椎椎間融合術技術在可擴張通道的支持下，自肌肉間隙和腹膜外自然間隙到達病變部位，創傷小，對腹壁肌肉起到了保護作用，2.5～4 cm切口即可完成手術。經斜前方徹底清除感染組織、取髂骨直視下在椎間植骨融合，本組患者植骨均在3～6個月內融合，植骨融合率高，恢復快。結合后路釘棒系統行微創內固定，可以避免內固定與感染病灶接觸，保持后結構完整，避免了后路病灶清除植骨融合對脊柱后結構的醫原性破壞；另一方面釘棒系統內固定屬于三柱固定，可以早期進行負重，便于患者快速康復。

有文獻報道，斜前方腰椎椎間融合術對神經不能直接減壓，只能通過椎間高度的撐開和椎間盤的切除起到對神經間接減壓的目的[16]。本組患者手術前有7例患者椎管內有壓迫，由于有冷光源的補光，在切除椎間壞死組織后可以清晰地看到后縱韌帶和椎管內的致壓物，并在直視下完成神經減壓。根據Silvestre 等[3]報道，斜前方腰椎椎間融合術可以完成腰1～骶1椎間融合，本組患者包含腰1～2至腰4～5的椎間隙，腰1～2間隙由于肋骨阻擋，手術時切除部分肋骨尖部可以顯露更加充分。對于腰5～骶1退變患者，斜前方腰椎椎間融合術可以通過血管內側完成椎間融合，但對于腰椎布魯桿菌性脊柱炎的部分患者需要直視下減壓，斜向安裝通道對直接減壓存在難度，故本組中排除了腰5～骶1病變的患者。

根據文獻報道，斜前方腰椎椎間融合術大體有如下并發癥：終板骨折與下沉、短暫性腰部乏力與大腿麻木、節段性動脈損傷，輸尿管損傷，神經功能損傷、大血管損傷、腹膜損傷、交感神經鏈損傷等；術后長期并發癥包括手術部位感染、再手術等[16-17]。本組患者在顯露過程中出現腹膜損傷1例，給予修補；腰椎4～5手術導致交感神經鏈損傷1例，術后對側神經根疼痛再手術1例，遠遠少于文獻報道。筆者認為，可能與手術所采用的顯露方法的改進有關；筆者的經驗是使用骨膜剝離器逐漸顯露腹膜外，當到達腰大肌與血管間隙時，采用小“S”拉鉤向對側牽拉保護神經及血管，再將腰大肌前緣適當剝離，充分顯露手術視野后直接安裝可擴張通道，這樣在安裝通道過程中均為直視下操作，可以大大降低斜前方腰椎椎間融合術所致的近期并發癥。

綜上所述，斜前方腰椎椎間融合術創傷小、出血少、康復快，結合后路病椎間經皮椎弓根內固定術，是腰椎布魯桿菌性脊柱炎行斜前方病灶清除、植骨融合理想的微創技術及最佳的微創手術搭配方案。

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