78例剖宮產瘢痕子宮妊娠中晚期引產的病例分析

王翠 王丹丹

【摘要】 目的 探討剖宮產術后瘢痕子宮妊娠孕婦中晚期引產的方式選擇和效果。方法 78例自愿要求引產的瘢痕子宮孕婦， 根據引產方式不同分為A組（不需胎兒尸檢， 肝腎功正常孕婦， 43例）和B組[有妊娠合并癥（除外肝腎功能異常）或需胎兒尸檢及存在依沙吖啶禁忌證孕婦， 35例]。A組使用米非司酮聯合依沙吖啶方式引產， B組使用米非司酮聯合水囊方式引產。對比兩組孕婦的引產時間、引產成功率、產后24 h出血量、產后清宮率以及不良反應發生情況。結果 兩組孕婦的引產成功率及產后24 h出血量比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。A組引產時間（33.01±11.71）h長于B組的（28.33±8.12）h，

產后清宮率90.70%高于B組的42.86%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。引產胎兒均為死胎。兩組中均未發生子宮破裂、宮頸裂傷、產后大出血等不良事件， 且無藥物不良反應情況。結論 引產前做好充分的評估， 在嚴密的監測下米非司酮聯合依沙吖啶或水囊引產均適用于瘢痕子宮妊娠的中晚期引產， 特別是對于有妊娠合并癥的孕婦， 米非司酮聯合水囊的引產效果很好。

【關鍵詞】 瘢痕子宮妊娠；引產；水囊；依沙吖啶；催產素引產

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.078

近年來， 我國的剖宮產率仍呈現顯著增加趨勢， 二胎政策的開放使更多瘢痕子宮婦女選擇再次妊娠。妊娠過程中存在母胎異常情況， 瘢痕子宮的孕中晚期引產問題就越來越值得關注， 這在以往雖屬相對禁忌， 但文獻報道經過充分評估后采取創傷較小的陰道分娩， 是具有可行性的[1]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年5月～2017年5月本院自愿要求引產的78例瘢痕子宮孕婦的臨床資料， 引產原因包括：產前診斷胎兒嚴重畸形或母體存在妊娠合并癥， 入院后均完善血常規、凝血功能、肝腎功能等檢查， 排除引產禁忌證， 于引產前行超聲檢查排除胎盤附于子宮的瘢痕部位， 除外中央型前置胎盤。向患者及家屬詳細交代引產過程及存在的風險， 并簽署引產同意書。根據引產方式不同分為A組（不需胎兒尸檢， 肝腎功正常孕婦， 43例）和B組[有妊娠合并癥（除外肝腎功能異常）或需胎兒尸檢及存在依沙吖啶禁忌證孕婦， 35例]。兩組孕婦一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 A組使用米非司酮聯合依沙吖啶方式引產， B組使用米非司酮聯合水囊方式引產。兩組孕婦均完善相關檢查并排除禁忌證后， 于入院當晚始給予口服米非司酮（北京紫竹制藥公司， 國藥準字H10950003， 25 mg/片）， 50 mg/次，2次/d， 共服用150 mg；在完成口服米非司酮后， 于第2天晨行依沙吖啶腔內注射或水囊置入術， 當水囊脫出后， 給予低劑量縮宮素引產[2]。依沙吖啶給藥方式：注射用藥， 給藥部位為羊膜腔組織內。水囊置入術：水囊為Foly尿管自制水囊， 陰道消毒后， 放置專業尿管， 將其送入宮頸內口上方， 子宮壁與胎膜之間。

1. 3 觀察指標 觀察并記錄兩組孕婦的引產時間、引產成功率、產后24 h出血量、產后清宮率以及不良反應發生情況（子宮破裂、宮頸會陰裂傷、發熱、宮縮過強、過敏等）。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組孕婦引產結局比較 兩組孕婦的引產成功率及產后24 h出血量比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。A組引產時間長于B組， 產后清宮率高于B組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。引產胎兒均為死胎。見表2。

2. 2 不良反應 兩組中均未發生子宮破裂、宮頸裂傷、產后大出血等不良事件， 且無藥物不良反應情況。

3 討論

剖宮產術后瘢痕子宮妊娠孕婦中晚期引產方式的選擇是備受關注的棘手問題。促進宮頸成熟和引發有效宮縮是引產成功的必備條件。如子宮收縮過強而宮頸未擴張， 就可能發生宮頸裂傷、后穹窿穿孔， 甚至子宮瘢痕處破裂等不良事件。

米非司酮是一類抗孕酮藥物， 它的作用機制是與孕酮競爭受體， 而改變激素受體的比例， 達到干擾孕酮對妊娠的支持作用， 但其主要作用在宮頸部分， 使宮頸的組織成分發生改變， 使宮頸發生前列腺素作用后的改變， 類似足月妊娠臨產時的變化[3]。

依沙吖啶羊膜腔內注射在國內一直作為孕中期引產的首選方法[4]， 其主要機制是在一系列酶的作用下使細胞發生分解， 使蛻膜組織壞死進而產生內源性的前列腺素， 引起子宮收縮， 但就依沙吖啶藥物本身并不能促進宮頸成熟。依沙吖啶的缺點是較高的產后胎膜殘留率， 而產后清宮亦可導致感染的發生。

米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔注射引產， 能同時達到軟化宮頸及促使子宮肌層收縮的目的， 一方面縮短產程， 同時還有效的減少子宮破裂以及宮頸裂傷等風險的發生。米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔注射引產有很高的安全性， 患者的痛苦小， 是一種值得臨床推廣的針對瘢痕子宮中晚期妊娠的引產方法[5]。

宮腔內的水囊對于子宮而言是一個異物， 它可以刺激子宮肌壁而引發宮縮， 宮頸發生機械性的擴張作用， 蛻膜組織發生變性壞死， 在酶的作用下釋放內源性前列腺素， 從而引起子宮收縮， 促使胎兒排出[6-8]。水囊引產的不足是妊娠中晚期， 易發生胎位異常而增加分娩難度；宮腔內放置水囊， 也可能增加感染機會， 故放置水囊后均要求孕婦口服抗生素， 且水囊放置一般≤24 h[9-11]。

本研究中米非司酮聯合依沙吖啶引產孕婦的引產時間長于米非司酮聯合水囊引產孕婦（P<0.05）， 考慮與撤除水囊后， 使用低濃度催產素繼續引產有關， 外源性催產素的應用加快了引產的速度。

綜上所述， 經過充分的評估， 嚴密的監測， 選擇適當的引產方法， 使得瘢痕子宮中晚期引產的成功率很高， 這為廣大瘢痕子宮婦女帶來了福音， 當然醫務工作者們要識別、重視引產過程中可能發生的并發癥， 認識子宮破裂、大出血等嚴重并發癥， 并及時妥善處理， 使危害降低到最小。

參考文獻

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[收稿日期：2018-01-09]