社區高血壓管理的常見問題與應對策略

曾洪華 劉偉芬 余云紅 湯偉珍

[摘要] 高血壓因高患病率、低治療率和控制率以及嚴重的疾病結局，已成為我國重大的公共衛生問題。從2009年開始，社區高血壓患者管理被納入到國家基本公共衛生服務，各地社區衛生服務機構在相應的服務規范和防治指南的指導下，普遍開展了社區高血壓患者管理服務。該文現總結管理中碰到的常見問題以及應對策略歸納如下，旨在提高責任醫生的管理質量，有效控制患者血壓，預防并發癥，減少傷殘，提高高血壓患者的生活質量。

[關鍵詞] 高血壓管理；問題；策略

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）01（c）-0085-02

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要器官，如心、腦、腎的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[1]。最新資料表明我國每年死于高血壓及其并發癥的人數占總死亡人數的60%，高居死亡首位，且發病率逐年上升，而高血壓的知曉率、治療率、控制率分別為73.09%、60.88%和29.20%[2]。因此，研究高血壓管理過程中碰到的問題，并解決這些問題，以提高高血壓管理質量顯得尤為重要。

1 高血壓診斷概念不清

有部分居民以自己的自覺癥狀如頭痛頭暈為診斷標準。如數次測量血壓均高，但無頭痛、頭暈等自覺癥狀，居民則認定自己沒有高血壓，不肯接受醫生的診斷與治療。殊不知高血壓起病緩慢、漸進，患者已經耐受，有人甚至已達3級高血壓也無任何癥狀，且說高血壓臨床癥狀存在個體差異性，如頭痛頭昏、心悸、視物模糊、鼻出血、惡心嘔吐、頸項板緊、疲勞等。這就需要做高血壓方面的健康教育，包括定義、診斷、并發癥、生活行為干預、治療、監測等，糾正錯誤認識。

2 過早服藥產生抗藥性

隨著生活水平提高、生活習慣改變，高血壓患病呈現年輕化，治療則需長期服藥。有些居民擔心過早服藥會產生抗藥性而拒絕服藥。事實上高血壓一經診斷，經積極生活行為方式干預無效即應開始服藥，以保護靶器官，早服藥早受益，特別是年輕人。這里可以用社區相互認識的“不聽話”居民的悲慘結局來教育。

3 過度相信草藥降壓和廣告

有些居民過度相信廣告上吹噓的根治高血壓的“靈丹妙藥”，豈不知這是奸商抓住沒文化人的愚昧思想。有些居民自行用草藥降壓，但這類草藥性寒涼，降壓效果輕微，久用對健康不利。這需要我們醫務人員來轉變居民的錯誤思想。

4 血壓降得越快越好，越低越好

血壓短時間內降得快降得低，說明降壓效果好，這是一個認識誤區。降壓過快過低易出現身體不適。血壓控制目標值原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值<140/90 mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標值<130/80 mmHg。根據臨床實驗已獲得的證據，老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150 mmHg，舒張壓<90 mmHg但不低于65～70 mmHg，舒張壓降得過低可能抵消收縮壓下降得到的益處[3]。

5 單純藥物治療，忽視生活方式改變

有些居民認為降壓藥吃了，血壓肯定沒問題了，就可以大吃大喝、抽煙、酗酒、熬夜。事實上改變生活行為方式適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。高血壓患者良好的生活行為方式包括：控制體重，戒煙限酒，控鹽控油，適當運動，情緒穩定，勞逸結合等。良好的生活行為方式可以減少延緩并發癥的發生。

6 只服藥，不看效果

有些居民認為已經遵照醫囑服用降壓藥，血壓肯定正常，根本沒必要測血壓，還認為責任醫生哆嗦，吃了沒事干。其實藥效存在個體差異性，況且人的身體狀況是變化的，即使沒有感覺不適，也應每3個月測量一次血壓。

7 血壓正常就停藥

有些居民服藥一段時間后，血壓正常了，就擅自停藥。這停藥的原因是多方面的，這里列舉幾個：①以為像感冒咳嗽一樣，把醫生開的藥吃完高血壓病就好了。②認為癥狀消失了就可以停藥。③不愿吃一輩子的藥，不聽醫生勸阻，自行停藥。④就醫不方便，停藥。⑤為了節省開支，停藥。⑥企圖服用草藥、“靈丹妙藥”根治高血壓，停藥。這需要責任醫生運用理論、負性事件來做健康教育了。任何事，只要利大于弊，就是可行的。

8 憑癥狀用藥

身體不適了服藥，沒有不適了停藥。這類居民以固執型性格的人居多。這需要耐心地去轉變他們的錯誤思想。

9 自行購藥服用

部分居民嫌就醫麻煩，費時費力，就去附近的藥店購買，有些藥名雖然一樣，但產地不一樣；有些居民聽店員推銷換用藥物；甚至有些居民人云亦云，盲目購買。這就涉及到適應證、藥效和個體差異的問題了。個別居民還有買到假藥的經歷。

10 忘記服藥，服雙倍藥，不確定有沒有服藥

我給這類居民支了個招：把高血壓藥放在餐桌上，旁邊放本小臺歷，服藥后馬上記錄。如果有家里人提醒監督就更不會出現這種情況了。

11 過度關注血壓數值

敏感型性格的居民，往往太認真太敏感，對說明書字斟句酌，擔心這、害怕那，誠惶誠恐，對血壓值的些許變化都緊張害怕，血壓量了又量，醫生問了又問。卻不知如此緊張的情緒更易導致血壓升高。因為人情緒緊張時，主要通過腎上腺髓質、下丘腦-垂體-腎上腺皮質兩個通路實施血壓調節。一方面，緊張刺激可使交感神經興奮和腎上腺髓質分泌增加，另一方面刺激通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統使腎上腺皮質激素、醛固酮等分泌增加，使血漿促腎上腺皮質激素、糖皮質激素和兒茶酚胺水平升高，心率加快，進而引起血壓升高[4]。這類患者最好的辦法是轉移注意力，讓他（她）有點小忙，沒太多心思去過度關注這個問題。

12 家庭自測血壓不準確

積極推廣《中國血壓測量指南》的世界高血壓聯盟前任主席劉力生教授，指出高血壓管理控制應依附社區，社區醫生應開展自測血壓的推廣工作，規范指導患者在家庭自測血壓，進一步提高血壓控制率和達標率，節省有限的衛生資源[5]。但是，如果沒有掌握正確的血壓測量知識，測出的錯誤血壓可能誤導患者，為此，將自測血壓基本知識介紹如下。血壓測量的影響因素有：血壓計種類，袖帶寬窄，包圍上臂的松緊及位置，聽診器放置位置，被測者情緒、體位等。腕式電子血壓計已淘汰，汞式血壓計不方便，上臂式電子血壓計最適合自測血壓。正確的血壓測量方法為：①裝好電池或插入電源，檢查血壓計有無異常；②靜坐休息5 min，身體放松，劇烈運動后需休息30 min；③在溫暖環境中進行，裸露上臂或僅穿薄衣；④捆綁袖帶，袖帶下方距肘關節2 cm，空氣管在中指的延長線上，袖帶中心的主機與心臟在同一水平，袖帶捆綁好以能放進一根手指為宜；⑤全身放松，手掌向上，按下開始鍵，自動充氣開始；⑥測量過程保持安靜，勿移動身體，勿說話；⑦自動放氣結束，血壓值顯示，記錄，關機；⑧解開袖帶，如需重復測量需間隔5 min。自測血壓對白大衣綜合征、隱匿性高血壓有診斷價值。

13 白大衣綜合征

白大衣綜合征是指患者見到穿白大衣醫務人員后精神緊張，血液中就會出現使心跳加快的兒茶酚胺，同時也使某些血管收縮，增加外周阻力，從而導致血壓上升等一系列癥狀。這種患者需要學會自測血壓，以排除高血壓，或給醫生制定治療方案、評價療效提供依據。

綜上，高血壓是一種常見病和多發病，它是引發心、腦血管和腎臟病變的一個重要的危險因素，如果不重視或治療不當就會病變成為較嚴重的腦中風、心肌梗死和腎功能衰竭等這些常見高血壓并發癥。社區責任醫生是居民的管理者、醫生、朋友，更是健康教育者。對于問題居民，我們本著高度的責任心、嚴謹的工作作風，耐心地與患者溝通，理論聯系實際教育患者，使患者相信我們，配合我們，以提高我們的管理質量，減少高血壓導致的傷殘，促進人類健康。

[參考文獻]

[1] 董婷，劉素珍，李繼平.社區高血壓管理病人藥物降壓治療管理及血壓達標的影響因素分析[J].護理研究，2016，30（12）：1445-1448.

[2] 陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2010：251-266.

[3] 劉艷璟.社區老年人高血壓知曉率、治療率和控制率調查分析[J].中國衛生產業，2016，13（7）：193-195.

[4] 劉梅顏.高血壓管理的十個要點[J].中華養生保健，2016（7）：26-27.

[5] 唐新華.規范社區高血壓管理血壓測量[J].健康管理，2016（2）：41-43.

（收稿日期：2017-10-21）