簡化條件法在前列腺癌診斷PBL教學中的應用

魯欣 王燕 王磊

[摘要] 目的 評估基于問題的學習（PBL）在前列腺癌診斷的能力和以診斷該類疾病為中心的專業知識中的效果。方法 在對PBL的教學設計中，運用簡化條件法（SCM）安排前列腺癌診斷的PBL教學順序：首先，選擇簡單但有代表性的病例讓學員學習診斷;然后，選擇較復雜但有代表性的病例;接下來，選擇更復雜的病例。結果 開始時，PBL雖較簡單，但所選的診斷問題是真實的病例，學員能看到病例診斷學習的實用價值，所學到的知識與技能及時應用于實際，因此有利于激發學員的學習動機。在PBL實施過程中，還采用了提問和學伴互動的助學策略。SCM強調問題“有代表性、有應用性、簡單易學、能激發動機”，參加診斷學習的學員反映學習收獲較大，且樂意學習。結論 考核成績證明，學員診斷前列腺癌的能力得到顯著提升。

[關鍵詞] 簡化條件法（SCM）;基于問題的學習（PBL）;教學設計;前列腺癌診斷

[中圖分類號] R737.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（c）-0137-03

在國內外醫學教育中，有“基于學科的課程模式”（discipline-based curriculum model）“基于器官系統的課程模式”（organ-system-based curriculum model）和“基于問題的學習”（problem-based learning，以下簡稱PBL）等主要教學模式[1]。其中，PBL更注重在合適的教學環節或課題教學中運用基于建構主義學習觀的教學原則，有利于學生獲得解決實際問題的能力和以問題為中心的專業知識。因此，我們在對住院規范化培訓的學員開展前列腺癌診斷的臨床實習教學中采用了PBL模式。

但是，如果一開始教學就要求使學員體驗完全真實的臨床問題情境，而不關注其復雜性和診斷的難度，則較復雜的臨床問題會對學員帶來認知超負荷等學習困難，容易使他們產生畏難情緒;有時教員不得已，只能回到采用傳統講授方法進行指導的老路上，由于學員被動地學習，所以PBL沒有真正達到由學員自主解決問題的目的。因此，在對PBL的教學設計中，如何為學員選擇合適的“臨床問題”、如何安排研究這些問題的教學順序，是一個值得醫學教育界探討的課題。

我們在前列腺癌診斷PBL教學中，運用了“簡化條件法”（simplifying conditions method，SCM）設計教學，即：在開始階段，將學員置于比較簡單的問題情境中，當學員掌握了應對較簡單問題的能力以后，再逐步讓他們進入更復雜些的問題情境進行診斷實踐。

1? 運用簡化條件法設計前列腺癌診斷的PBL

簡化條件法是美國教學理論研究者瑞格魯斯（C. M. Reigeluth）教學細化理論（elaboration theory）[2]的運用，是一種選擇教學課題和安排其順序的教學策略[3]。其基本做法是，當教學需求和總體目標確定之后，要求首先在課程內容中找出一項最簡單、有代表性的學習內容，稱為案例（case）。為學員設計最簡單的學習內容，最大限度地簡化學習條件，使學習變得容易，這無疑能提高學員的學習積極性。然后，在第一輪教學的基礎上，簡化條件法要求找出課程內容中另一些較簡單的案例進行教學。如此，由易及難，逐步深入，一直到學員掌握了教學目標規定達到的能力為止。運用簡化條件法對前列腺癌診斷的PBL進行的教學設計，見表1。

在前列腺癌診斷的PBL教學中，首先讓學員診斷一些簡單、但有代表性的臨床病例（如病例1，較容易診斷）。由于實習課程開始時簡單易學，可以提高學員的學習積極性;又由于一開始學員能看到診斷問題的實用價值，可以使他們避免盲目學習;再由于所選的臨床問題是真實的，所學到的知識與技能及時應用于實際，因此能激發學員的學習動機。

在這個實習教學過程中，我們高度重視對學員的引導。教員僅僅提出一些問題（problem prompts），但不給出自己的答案，目的是引導學生思考、開展討論，以形成共識，培養臨床思維和臨床技能。要求學員開展討論、交流各自診療方案的學伴互動（peer interactions）則旨在培養學員合作分析、解決問題的態度與能力。

2? 教學結果

在一個學期實習教學完成后，我們組織對學員的診斷能力進行了考核。3個學員實習成績優秀。在實習結束后的教學小結中，參加診斷實習的學員反映：“這樣的臨床實踐由易及難，逐漸深入，使我很有信心學好，收獲頗豐。”“教員用提問的方式啟發我復習前列腺癌的病理基礎知識，使我逐步掌握診斷的知識和技能，這樣的實踐教學是以學生為中心的。”“我們學員之間的討論也很有價值，我從同學的診斷思路中得到了有益的啟發。”

3? 討論

PBL策略在醫學教育領域已經應用了幾十年了。它主張讓學員解決真實的問題。置身于真實問題情境之中的學員不是被動的知識接受者，而是主動獲取知識的學習者，這體現了基于建構主義學習觀的教學原則。但問題是，如簡單地要求學員體驗完全真實的臨床情境，要求他們去解決復雜的臨床問題，這種激進的做法不僅降低了教學的效率，而且容易使學員迷失方向，打擊他們的學習積極性。

該次實習教學中采用的簡化條件法是一種基于溫和的建構主義的教學方法。在實習的開始階段，讓學員診斷較簡單的病例，然后再讓他們練習診斷較復雜的病例。對學員的實習考核成績說明，運用簡化條件法的PBL教學設計是成功的。以下總結教學設計的3個要點。

①診斷實習的教學設計中，要選擇臨床中最簡單的病例作為PBL的教學起點，并提供必要的實踐。由于學習條件得到簡化，學員可以在較短的時間內學會與專家一樣診斷。需要說明的是，為學員簡化學習條件，這并不意味著這個病例是不自然的，相反，這個病例應是現實的。簡化條件法的原則是，病例有代表性、有應用性、能激發學習動機、簡單易學。

②教員要強調讓學員自己尋求和學習與診斷病例相關的知識與技能，使他們主動建構認識;教學過程中要注重學習策略的培養，注意激發和保持學生的學習興趣和動機。

③教員要鼓勵學員相互交流，取長補短，使他們能檢驗和提高自己的認識。

[參考文獻]

[1]? 肖建英，劉學政，曲巍，等.“OSBCM”與“PBL”相結合的綜合型教學模式在臨床醫學專業的實踐研究[J].西北醫學教育，2014，22（5）：839-840.

[2]? Reigeluth， CM.The Elaboration Theory： Guidance for Scope and Sequence Decisions. In CM.Reigeluth（Ed）. Instructional-Design Theories and Models： A New Paradigm of Instructional Theory（Vol.2）[M].Mahwah，NJ：Lawrence Erlbaum Associates，Inc，1999：425-453.

[3]? 張祖忻，章偉民，劉美鳳，等.教學設計：原理與應用[M].北京：高等教育出版社，2011：63-66.

[4]? 李鳴，那彥群.不同水平前列腺特異抗原的前列腺癌診斷率[J].中華醫學雜志，2008（11）：16-18.

[5]? Liu ZY，Sun YH， Xu CL，et al.Age-specific PSA reference ranges in Chinese men without prostate cancer[J].Asian J Androl，2009，11（1）：100-103.

（收稿日期：2018-05-26）