PDCA循環在醫院醫保管理中的運用實踐微探

于姍姍　杜燕

[摘要] 醫療保險涉及的范圍比較大，政策也略有不同，所以管理工作的難度較大。而PDCA循環的優勢十分明顯，主要表現為：高效率、高質量，因此在醫院醫保管理中應用PDCA循環能夠有效的提升醫院醫保管理的工作水平與工作質量。該文對PDCA循環在醫院醫保管理中的運用實踐進行了分析，旨在通過PDCA循環的運用實踐不斷提升醫院醫保管理水平。

[關鍵詞] PDCA循環；醫院醫保管理；運用；實踐

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0110-02

[Abstract] The management work difficulty is big due to the big range of medical insurance and different policies， and the advantages of PDCA circulation are very obvious， with high efficacy and high quality， therefore， the application of PDCA circulation in the hospital medical insurance management can effectively improve the work level and quality. The paper analyzes the application practice of PDCA circulation in the hospital medical insurance management to constantly improve the hospital medical insurance management level by using the practice of PDCA circulation.

[Key words] PDCA circulation； Hospital medical insurance management； Application； Practice

PDCA循環屬于一種全面質量管理的質量管理控制方法，PDCA循環的管理理念主要是對螺旋上升科學管理方法的總結，主要目的是通過PDCA循環管理促進各項工作的可持續發展。在醫院各項管理工作中都能夠應用PDCA循環管理理念，由此可見PDCA循環管理模式具有非常強的適用性。PDCA循環主要分為4個階段：（plan）、實施（do、檢查（check）、處理（action），在實際的管理工作中也是通過這4個階段開展相關工作的。

PDCA循環管理模式在實際應用中的工作步驟為：①對管理活動的現狀進行分析，在分析時要結合實際情況進行分析，不僅要分析管理活動中存在的具體問題，還要對導致問題發生的具體原因進行分析。②要根據分析結果制定相應的解決措施，要保證解決措施的科學合理和具有有效性。③根據實際情況落實相應計劃，通過有效措施解決相應問題。然后根據相應計劃經常檢查各項措施落實的實際情況，并且根據問題解決的效果進行經驗總結。④如果存在未被解決的問題，那么就要將未解決的問題列入下一循環系統中。在醫院醫保管理工作中可以應用PDCA循環思想，采用PDCA循環模式開展相關管理工作，以提升醫院醫保管理工作的整體質量。

1 PDCA循環在醫院醫保管理中的運用實踐

1.1 計劃階段

PDCA循環在醫院醫保管理工作中運用需要結合醫院醫保管理的實際情況開展相應的管理工作，并且PDCA循環計劃階段的各個步驟落實相關工作。首先，對醫院醫保管理的現狀進行分析：隨著人們生活水平與醫療水平的不斷提升，人均壽命不斷延長，加之患者疾病譜不斷變化，現階段慢性疾病、重癥患者的比例不斷增加。在這種情況下，醫保資金不能滿足人民群眾不斷增長的醫療需求。就目前的就醫情況來看，人們往往會選擇到大醫院就醫，導致大醫院負擔不斷加重，而且在公費醫療體制逐漸退出問題，部分患者缺乏支付醫療費用能力問題，部分地區醫療資源缺乏問題等問題的影響下，患者的醫療需求無法被滿足。目前，社會關于醫療問題熱議的一個話題就是：“看病貴，看病難”。

現階段，分級診療體制尚未健全，所以醫療行業存在一個普遍的現象，就是小病到大醫院進行醫治。大型公立醫院接受就診患者數量呈逐年上升趨勢，醫院患者數量不斷增加。另外，隨著醫療水平的不斷提升，很多重癥及疑難病癥也能夠得到有效的救治，這就為更多患者的身體健康提供了有力的保障，但是醫療費用也在迅速增長，在一定程度上增加了患者的負擔。醫保管理工作中的醫保資金壓力也在不斷加大，現階段醫院醫保管理工作面臨的主要問題就是怎樣將有限的醫保資金發揮出更大的作用，怎樣合理控制醫保費用。

在醫療改革的新形勢下，想要保證醫院的健康發展必須加強精細化管理，不斷挖掘管理潛力。在醫保管理工作中要不僅要為患者提供優質的醫保服務，提高參保患者的滿意度，還要采取有效措施加強醫保費用的控制，確保醫保費用不超支、爭取略有結余。另外，要做好醫保相關情況的宣傳工作，增強醫護人員醫保政策的知曉率。

1.2 實施階段

醫院醫保管理工作在應用PDCA循環模式時，主要是通過宣傳醫保政策，結合實際情況對醫保考核方案進行確定。建立科學合理的醫保溝通機制以及進一步加強相關工作的監督檢查4個環節落實。①在宣傳醫保政策時不僅做好常規的宣傳工作，如：設立醫保政策告示欄，及時更新相關通知、制定和發放醫保政策宣傳單以及通過電子屏對醫保政策循環播放之外，醫院還可以通過定期召開會議以及通過醫院信息系統等途徑對醫務人員進行醫保政策的宣傳，通過各種各樣的宣傳方式提升臨床醫護人員和職能科室人員的政策知曉率，這樣才能夠保證醫護人員能夠解答患者疑問。②要根據實際情況建立健全的醫保考核制度，確定定額指標與醫保考核方案。考核方案的確定要在保證治療、合理診療的基礎嚴格遵循超支扣費，節省獎勵的原則。③根據現實情況建立科學有效的醫保管理溝通機制，這一機制主要是及時了解參保患者的醫保問題，并且積極采取有效措施解決相關問題。④要進一步加強相關工作的監督檢查，主要是通過醫院信息系統，實時監控醫院醫保費用，在監控時發現問題，及時將相關數據反饋給科室負責人，從科室方面分析醫保費用超額的原因。同時還要做好醫保費用管理的日常監督檢查工作。

1.3 檢查階段

在檢查階段主要是對PDCA循環管理效果進行評定，所以要結合相關標準規范制定科學的績效評價標準，之后再根據績效評價標準開展相應的考核工作。在PDCA循環效果績效評價標準制定中，要對醫務工作人員是否合理開展檢查、治療以及用藥等情況進行評價，同時還要關注醫保指標績效以及參保患者的權益保護等情況。總之，建立科學合理的評價體系對醫保管理行為進行客觀評價，能夠有效提升醫院醫保管理工作的規范化和科學化。

1.4 處理階段

在醫院醫保管理工作中應用PDCA循環模式，能夠有效改善醫院醫保管理工作問題，提升醫院醫保管理水平。但是醫療改革工作并未停止，還在不斷深入開展，醫保政策也在不斷調整，所以說不斷會有新的問題出現。在這種情況下就要不斷調整工作方式，對醫保管理的總體方案進行適當的調整。PDCA循環的處理階段就是將未解決的問題放入下一個循環中，再次對相關問題進行解決，直至最終將問題解決為止。

2 PDCA循環在醫院醫保管理中應用效果

PDCA循環管理方法在醫院醫保管理中應用時主要按照計劃、實行、檢查，處理的步驟開展相關工作，提升醫院醫保管理工作質量。從整體上來說，PDCA循環屬于一個程序化工作模式，屬于一種全面管理方法，在醫院醫保管理中應用能夠提升醫保管理的針對性，提升了醫保服務水平。另外，PDCA循環模式中的處理階段主要是將未處理妥善的問題放入下一個工作環節中，這樣能夠持續改進醫院醫保管理中存在的問題。從某種程度上來說，PDCA循環就是大環套小環的管理模式，具體來說就是將醫院的醫保管理看作一個大的PDCA循環，然后在這整個大循環中由存在很多各小PDCA循環，這樣就使PDCA循環的效率更高，更能夠有效提升醫院醫保管理工作的工作水平和工作質量。

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（收稿日期：2018-05-05）