住院醫師規范化培訓中腎內科培養模式與質量保證體系探討

李娟　石建霞　胡珍麗　徐茂錦　郭志勇

[摘要] 慢性腎臟病發病率高、知曉率低、死亡率高。故腎臟病的早診斷早治療至關重要，其他相關學科醫生也應掌握一定的腎臟病知識，能及早發現患者合并的腎損害，能初步處理并早期轉診腎內科。該文結合腎內科培訓工作的體會，對如何建立和完善科學的住院醫師培養模式和質量保證體系進行了探討。

[關鍵詞] 住院醫師規范化培訓；臨床教學；腎內科

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0131-02

住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培育臨床高質量醫師，提高醫療質量非常重要，在醫學終生教育體系中發揮承前啟后的作用[1-2]。我國開始普遍實施規培制度已近10年。該院是上海市首批規培基地之一，腎內科參與了規范化培訓工作。由于腎科是一門實踐性和專業性較強的學科，傳統上相對于心血管、呼吸科來講，屬于“小科室”，重視程度相對弱，故安排輪轉時間短。在如此短時間內輪轉相對復雜的科室，對如何做好本專科輪訓工作，如何讓規培生達到最有效的學習效果尚缺乏經驗。長海醫院腎內科為國家“211工程”重點建設學科、“全軍醫學優勢學科”及“上海市重點學科”，師資力量雄厚，臨床資源豐富，年收治病人數2 200余例次，年門診量達12萬人次，為規培生的培養提供了廣闊的平臺，經過多年努力，積累了一定的教學經驗。該文結合學科專業特色，探討如何做好腎內科的規培工作。

1 了解腎內科學科特點

腎病學是內科學的重要分支，具有學科發展快、治療難度大、專業程度深等特點，涉及病理學、分子生物學、細胞遺傳學、免疫學等諸多前沿學科，以起病隱匿、臨床表現不典型、發病機理復雜、診斷以實驗室檢查為主是其疾病特點，涉及知識面廣，定義抽象，不易理解[3]。腎內科的患者以終末期腎病為主，往往病情重，常合并高血壓、糖尿病、冠心病，病情復雜，易發生各種心腦血管意外，病情變化快，學習難度大。而輪轉期較短，如何在短短1月內完成教學任務，達到最佳教學效果，這給帶教工作提出了極大挑戰。

2 認識腎科規范化培訓的必要性

是否要重視腎內科這一專業性過強的科室培訓，目前還有一定爭議。據2012年王海燕院士研究團隊統計，中國成年人慢性腎臟病（CKD）患病率為10.8%，預計患者數量10.195億[4]。腎臟病呈現發病率高，致殘率高，醫療費用高的三高形態，而知曉率僅為8.7%！引起CKD的幾大主要原因是糖尿病、高血壓、慢性腎炎、痛風等；早期腎損傷往往處在其他科室如內分泌、心內甚至外科就診治療中，而早診斷早治療至關重要，因此，其他相關學科醫生也應當掌握一定的腎臟病知識，能及早發現患者合并的腎損害，早期轉診腎內科。

大部分規培生在以前實習期間僅2周涉及腎內科，故腎科理論和實踐都欠缺。因此，對于提高以后臨床工作能力和醫療安全角度來分析，很有必要掌握一些腎科知識，特別是基本知識、基本操作和各種急危重癥的處理能力。所以重視住院醫師參加腎內科規培是非常必要的。

3 設定個性化的培訓目標

由于大多數規培生畢業后并不從事腎科，故其培養目標與腎科專科醫師有所不同。規培生在腎科培訓主要是對各科臨床中碰到的腎臟病進行初篩和早期診斷，避免漏診誤診，會初步處理腎科急危重癥，并及時請會診和轉診。根據這一職業定位，我們將常見腎臟病診治、初篩和腎科相關急危重癥的初步處理能力及轉診特點確立為其培訓目標。

4 制定規范具體的教學計劃

根據設定的腎科個性化培訓目標，我們將培訓重點確立為腎科常見病的診治規范、相關急危重癥的初步處理能力及轉診原則。具體如下：①強化CKD的定義理解及病因篩查。②知曉急危重癥的初步處理原則及急診透析指征：如遇到高鉀血癥，規培生應掌握緊急處理原則。③熟悉常見腎臟病的處理原則，如尿路感染。④熟悉腎臟替代治療方式及主要優缺點。⑤熟悉腎臟病的常見并發癥及合并癥：腎病患者易并發各種心腦血管疾病及合并感染，患者往往會就診其他科室，故其他科室臨床醫師因知曉合并腎臟病的診治特點，做到心中有數，才會臨危不亂。目前規培生在各科室的輪轉仍然是以病房為主，病種相對比較局限且專業性太強，不利于學生的整體培養。該科某些常見病如尿路感染、腎結石等主要在門診進行診治。因此，特意為住陪生增加了門診學習計劃。

5 建立系統完善的培訓制度

5.1 首先加強醫德醫風教育

醫德醫風是執業醫師應具有的醫學道德和風尚。一個合格醫生不僅在醫療技術上要逐漸達到精良，而且面對患者還需要有高度的責任感和高尚的醫學道德情操。責任心是做好工作的前提，因此醫德醫風教育是規培生的教育培訓之本。首先應提高規培生認識，其次要認真學習醫學道德規范，并在臨床實踐工作中結合具體病例教育規培生尊重關心患者；同時通過定期學習黨的政策方針、先進人物事跡報告等活動，教育引導規培生樹立全心全意為傷病員服務的職業道德意識。

5.2 崗前理論培訓

規培生入科后，由高年資主治醫師進行崗前培訓，利用PPT形式授課，講解腎科常見病、值班中急癥處理原則；圍手術期注意事項等。同時以上培訓內容有紙質版，以供規培生隨時查看學習。其次利用早晚查房時間，由帶教老師對規培生進行相關理論知識提問；每周一次教學查房三個典型病例，由經驗豐富的著名腎臟病學者崔若蘭教授親自示范查房。再者對于比較典型或少見病例，隨時召集學員進行集中學習，加深認識。同時每周一晚業務學習，安排一名高年資主治醫師進行專題講座，擴展規培生視野，提高臨床診治思維水平。

5.3 臨床實踐技能培訓

注重體格檢查、臨床思維、成立診斷步驟及四大穿刺訓練。熟悉深靜脈穿刺置管、腎穿刺活檢術及腹膜透析置管術、動靜脈內瘺成形術。因此，對規培生進行針對性強化教學。首先收新患者時，訓練問病史查體、病歷書寫等基本臨床技能，然后帶教主治醫師查房進行成立診斷步驟思維訓練，要求規培生匯報病史、歸納病史特點并能進行病情分析，得出診斷、鑒別診斷及診療原則及計劃；每周主診醫師查房時進行教學查房訓練，系統訓練臨床思維。帶教主治醫師還負責進行技能培訓，先在模型上反復訓練，待掌握相關操作要領后，再進行實際操作演練。對于需要掌握的內容，要求反復訓練，不斷改進。出科時進行考核。

5.4 醫患溝通能力培訓

有效的醫患溝通不僅能提高診療效率、提高患者依從性，而且也是化解診療過程中各種突發矛盾的有效方法。在帶教過程中應注重醫患溝通能力培養，帶教醫師不僅要言傳身教，而且要傳授規培生與患方交流時的一些小技巧：如積極主動、尊重患者和家屬，注意針對不同類型患者給予不同溝通方式，注意觀察患者情緒狀態及對疾病的認知程度和對治療的期望值等等。真誠對待患者以贏得患者的尊重和信賴，注意溝通時的情緒管理，注意合適的語言、語氣，達到和諧的溝通狀態。

5.5 科研培訓

鼓勵學員參加各項學術活動，積極參加基金標書撰寫，在帶教老師指導下進行臨床或基礎研究，撰寫論文。另外參加科室每周一晚上的讀書報告會，每次每人兩篇最新英文文匯報，了解國外相關領域最新進展，提高專業英語閱讀能力，鍛煉演講水平，更好地指導臨床工作實踐。對表現優秀者給予一定的物質獎勵[5]。

6 制定完善的考核體系

采用日常考勤考核+出科考核相結合的方式進行，內容涉及醫德醫風、出勤率、臨床實踐能力、培訓指標完成情況和參加業務學習情況等方面，考核過程結果及時記錄在規培生考核手冊，全面監控培訓效果，提高培訓質量。擬定的各項教學任務全員參加，并進行簽名登記，嚴格考勤無故未得缺席。制定全面的出科考核制度，按照出站考的標準進行考核，由3位具有上海市或全國規培生師資培訓資格的教員組成考核小組，在出科前對學員進行全面考核，建立病史采集、體格檢查、臨床技能操作、病例分析環節為核心的四站式考核，比較全面地考核住院醫師的基本理論、知識、技能及臨床思維能力。醫德醫風考核通過對科室患者、其他醫師、指導老師、護士等的調查，評價規培生的職業道德、人際關系及交流能力。并針對考核結果做到有獎有罰[5]。

盡管住院醫師規范化培訓制度自1921年在我國萌芽，到現在近百年歷史，也取得了一些初步成就，但一些具體培訓內容和考核制度還不夠完善。我們對腎科培訓模式和質量保證體系進行了初步探索，取得了一定效果，還有待后期在不斷實踐中進一步完善，持續質量改進，以期培養出不僅醫德醫風高尚而且醫術精湛的綜合型高素質住院醫師。

[參考文獻]

[1] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.國家衛生計生委等7部門關于《建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發[2013]56號）[Z].2014-01.

[2] 謝穎穎，方杰.新形勢下住院醫師規范化培訓經驗的思考[J].衛生職業教育，2016，34（18）：149-151.

[3] 戎殳，袁偉杰，王玲，等.“三明治”教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中 的應用[J].衛生職業教育，2017，35（10）：84-86.

[4] Zhang L，Wang F，Wang L，et.al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[5] 劉穎，宋安齊，徐孝軍，等.住院醫師規范化培訓出科考核質量控制體系的構建與實踐[J].西北醫學教育，2016，24（6）：655-657.

（收稿日期：2018-05-08）