臨床路徑研究進展

董富國　賈紹友　安佰悅　史言菲　劉貝　陳祥華

[摘要] 臨床路徑是一種現代化的醫療服務與管理模式，在控制醫療費用、提高醫療質量方面有著重要的作用。該文從臨床路徑的定義、制定、實施、效果評價等管理過程中的使用的研究方法與結果進行相關探究。

[關鍵詞] 臨床路徑；醫療服務；管理模式

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0196-03

美國醫院早在80年代就已經開始意識到醫療流程在臨床中的重要性，在這之后臨床路徑成為了一種新的醫療管理方法。我國于1996年引進臨床路徑，并受到重視，2009年，衛生部正式開展了臨床路徑的管理工作，并在全國范圍內開展試點工作[1]。

1 臨床路徑定義

目前文獻中使用比較多的臨床路徑的定義為：臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到“降低平均住院日，控制醫療費用，規范診療行為，提高醫療服務質量”的作用[2]。

臨床路徑主要包括以下4點關鍵的要素[2]：①對象是針對一組特定診斷或處置，一般是DRGs的一組，當然也可以是某個ICD碼對應的病種或某種手術等；②臨床路徑的制定是綜合多學科醫學知識的過程，這些學科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、麻醉、營養、康復、心理以及醫院管理，甚至有時包括法律倫理等；③路徑的設計要依據住院的時間流程，結合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規定；④其結果是建立一套標準化治療模式，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。

2 臨床路徑的制定和實施

2.1 臨床路徑的制定

臨床路徑的制定必須由相關領域的專家基于該專業的最佳證據、以促進患者的快速康復為核心目標而制定。臨床路徑的制定的基本步驟包括病種選擇，住院診療項目、費用、診療流程分析，臨床診療管理文件體系設計，臨床路徑表內容與格式設計等[3]。制定臨床路徑的要素包括病種/病例選擇、管理時限、入出路徑的標準、診療項目的選擇及依據，相關表單的制定，效果評估，質量控制及持續改進計劃等[4]。

傳統的臨床路徑制定過程需要消耗醫護人員大量的時間和精力，容易受個人經驗差異的影響，導致制定過程效率低且帶有主觀性[5]。

數據挖掘方法在臨床路徑制定中也起著至關重要的作用。相關的研究有，王寧[6]利用數據挖掘技術建立慢病決策模型，運用C4.5決策樹算法、BCTree算法和MRC4.5算法對海量的高血壓和2型糖尿病數據進行挖掘，輔助醫生進行慢病的診斷和臨床指導。Gartner D等[7]使用序列模式挖掘方法學習最有可能的臨床路徑，并提供一個數學模型用于全院患者的調度決策。Miyasaka KW等[8]提出了基于仿真訓練的前腸手術臨床路徑制定與實施方法。Zhang Y等人[9]從電子病歷數據中提出慢性腎衰竭患者的就診目的、診斷、用藥和生化指標等數據，進行患者特征的聚類分析、創建就診序列的Markov鏈等，來學習基于實踐的臨床路徑。

2.2 臨床路徑的實施

要提高臨床路徑的實施效率和普遍推廣，就需要對臨床路徑進行電子化，以及設計和開發相應的臨床路徑信息系統。臨床路徑實施的兩個重要方面：①臨床路徑的電子化及系統開發；②臨床路徑的變異管理。

關于臨床路徑電子化及系統開發的研究，Homagk L[10]對比研究電子化臨床路徑與紙質臨床路徑發現，電子化臨床路徑減少了腹腔鏡手術的術前等候時間，值得推薦。朱晶[11]將本體理論應用于臨床路徑的電子化管理中，通過本體來組織疾病診斷與治療知識，提出了基于本體的電子化臨床路徑的概念框架架構方法，并以衛生部《乳腺癌臨床路徑版》為基礎，對乳腺癌臨床路徑本體概念框架構建進行實證研究。顧丁寅[12]設計和開發了基于電子病歷的臨床路徑系統，通過模塊化進行臨床路徑流程和表達的錄入，并對路徑執行的每一個階段進行監控和變異記錄，以及與醫囑系統的無縫銜接和與電子病歷系統的數據共享等。

臨床路徑在實際執行過程中受各種因素的影響會出現偏離標準臨床路徑的現象稱為臨床路徑的變異。臨床路徑變異的原因可能來自患者自身主觀因素、疾病本身變化、醫務人員、醫院本身/社區系統[13-14]，可以是正性變異，也可以是負性變異[15]。有學者基于醫療信息系統的事件日志，使用流程挖掘技術提出了臨床路徑集模型，并給出了臨床路徑集的數據元模型定義[4-8]。結合一致性檢測與孤立聚簇檢測進程臨床路徑實例的異常檢測。史洪飛等[16]采用基于過程日志的流程挖掘方法，通過分析臨床路徑事件日志，挖掘事件間的關系和診療流程模型，分析了臨床路徑的實際執行狀況，發現路徑表達和執行中不規范、不合理的地方，驗證真實診療過程行為與臨床路徑模型之間的一致性，為臨床路徑的優化和改進提供了參考依據。Huang Z等[17]使用概率主題模型來發現潛在的醫療模式，假設無法由派生模式推測的且無法解釋的行為都是異常行為。用這種方法發現本地的異常行為以及它們之間的關聯，并提供本地異常的診斷信息。

3 臨床路徑的效果評價

臨床路徑評價主要運用統計學的隨機對照試驗[18]。有關評價指標的研究，顧艷葒等[19]采用德爾菲法，通過兩輪問卷調查的方式，構建了單病種臨床路徑評價指標體系。《醫療機構臨床路徑的制定與實施》將臨床路徑評價指標分為兩大類[5]：①所有病種都適用的非特異性指標；②反映病種特有的診療項目和診療效果的特異性指標。單病種非特異性指標又可以分為5類，分別是效率指標、效果指標、工作量指標、抗菌藥物使用指標和衛生經濟學指標。

有關評價方法與結果的研究，馬燕蓉等[20]采用對比研究和統計學分析的方法，對己實施臨床路徑與未實施路徑病例進行比較，考察指標有平均住院日和各項費用結果發現實施臨床路徑的組平均住院日縮短了，各項費用明顯減少。王丹等[21]通過問卷調查來評測醫務人員對臨床路徑實用性、工作模式改變及效果的滿意度，結果發現接受度尚可，工作模式的影響因素有年齡、職稱等，臨床路徑的實施加大了醫務人員的工作量，需要建立相應的激勵機制。Vujasinovic M等[22]對病歷進行回顧性分析，研究急性胰腺炎臨床路徑對患者治療結果的影響。Pisano M等[23]采用單中心回顧性分析的方法，研究了急性結石性膽囊炎采用基于循證醫學的臨床路徑治療前后的住院費用和醫療成本的變化。結果發現實施循證醫學治療提高了治療效果，醫院停留時間顯著降低，促進醫療資源的合理使用。Song XP[24]通過Meta分析發現，胃腸道腫瘤臨床路徑能夠提高患者的護理質量，平均住院天數顯著減少、醫療費用明顯降低、患者的滿意度提高。Fujino Y[25]采用橫斷面分析發現，在日本實施區域臨床路徑能減少中風患者的平均住院天數，在改善患者管理和提高護理質量有促進作用。

4 結語

臨床路徑從美國起源到引入我國，直到目前全國各大醫院都在積極開展臨床路徑的試點工作。國家衛生計生委制定的臨床路徑標準起到一個指導作用，在各級醫院進行試點工作中，需要根據醫院的具體情況進行適當調整和細化，并能制定適合自己醫院工作需要的院級臨床路徑。

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（收稿日期：2018-05-08）