一體化護理信息系統建設實踐

周祖宏　申煒　廖敏

[摘要] 目的 過數字化、信息化管理創新護理工作模式，實現護理操作的規范化、文書的標準化，確保護理質量、提升工作效率，充分利用信息共享優化工作流程，建立完整的業務流程體系，實現有效的工作績效考核，提升護理人員的有效配置。方法 按照“依規、協作、多視角”，即行業規范，醫、護、信息開發之間的協作，患者、護理、醫生、管理者多視角的方法，采用一體化架構，實現信息的貯存、護理行為及結果記錄之外，還充分運用數據庫、知識庫讓系統具備可靠的決策能力。結果 護理質量患者滿意度明顯提升，護理工作效率比較之前提高20%。結論 體化護理記錄滿足了護理工作和管理的需求，在一定程度上完成了科研和教學的任務，對護理質量的提升非常顯著。

[關鍵詞] 一體化；護理信息系統；規范化；護理質量；工作效率

[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0145-02

[Abstract] Objective To realize the standardization of nursing operation， and normalization of papers by the digital and information management and innovation nursing work pattern thus ensuring the nursing quality， improving the work efficacy， optimizing the workflow by fully using the information sharing， establishing the complete business course system， realize the effective work performance examination and improve the effective allocation of nursing staff. Methods The individual frame was used according to the industrial norms of compliance with norms， cooperation and multiple angles， cooperation between doctors， nurses and information development， thus realizing the storage of information， and the system should be equipped with the reliable decision ability by fully using the database and knowledge base. Results The satisfactory degree of nursing quality patients was obviously improved， and the nursing work efficacy increased by 20% compared with that before. Conclusion The individual nursing records can meet the demands of nursing work and management， which can finish the scientific research and teaching tasks to a certain degree， and it can greatly improve the nursing quality.

[Key words] Integrated； Nursing information system； Standardization； Nursing quality； Work efficacy

傳統護理工作模式，護理人員束縛在大量的文書記錄和表格中，文書缺陷、時效性、記錄的完整性等問題多有存在。終末質控導致的缺陷日益顯現，過程不可追溯加深了差錯糾正和根因發現的難度，護理記錄缺陷率居高不下等原因促使管理者們采取相應的對策，尋求更為科學、高效、信息暢通的護理工作模式。單純的護理工作電子化，對于數據的再利用，對于質量管理和醫療質量的持續改進等是無法滿足的。

“三分技術，七分管理”，將管理思想融入到信建設的全過程中，依托已建成的信息系統，利用系統的交互能力充分利用數據資源，構建規范的、系統化的、多角度的、閉環的一體化護理信息記錄，能夠不斷滿足護理質量持續優化的需求。

1 資料與方法

1.1 工作內容和實施步驟

確立“三結合”的原則：管理者、業務人員以及信息技術人員協同工作。避免傳統信息化項目“臨床只管應用，信息只管開發”各方脫節的情況，建立完善的一體化護理記錄項目建設方案，遵循需求分析討論、制定管理目標、定義批準需求、項目設計、開發、測試、審議、試點、培訓、推廣、匯報、PDCA改進等步驟展開工作。

1.2 制定管理目標

離開了管理的工作是松散的，護理記錄信息化不僅僅是實現護理工作的電子化，也是通過信息化手段貫徹護理操作的規范性和標準性，滿足各項管理需求。首先調研護理管理和質控內容，根據各項規范和標準，梳理已有的管理目標，制定想要達到的管理目標，甚至預留預期的管理目標。管理目標的制定依據自頂而下的策略，多層面、多維度、多廣度，確保建設出的信息系統對各層面都能提供可靠的數據支撐和決策依據。

1.3 需求分析討論及定義

匯總全院36個專業的護理文書，對其進行分類整理，組織護理專家討論文書內容的合理性和必要性、討論文書內容從已有數據共享的合理性、討論知識庫和搜索詞條的設置等，經過多番調研和討論，結合管理目標，最終確定需求，需求以書面的形式敲定下來，已經定稿，如有大幅度的變動需討論之后再次定稿或修訂。

1.4 項目設計、開發、測試

信息開發人員全程參與了管理目標的制定、需求的確定，設計系統自上而下。首先從醫院信息化建設的總體布局出發，滿足護理記錄信息化與醫院HIS的無縫集成的先決條件，實現信息技術與護理管理的有機結合，促使護理工作流程的規范化和優化。

利用信息技術，將全院護理記錄單中所有項目拆分，以單個詞條的形式存入數據庫中，以選項的形式展現在操作界面，各專業根據各自疾病的特點選組護理記錄單。在護理操作界面實現方面，考慮到操作的簡便性和工作清單的作用，系統通過分析醫囑、患者基本情況等數據生成工作清單，以簡明扼要的方式展示在操作界面。護理人員只需要在一個界面就可完成相應數據的錄入。系統建設最大化地利用已有信息資源，通過接口、中間件等方式自動獲取醫療設備測量的患者各項體征信息并填充到相應表單，開發和測試并行，確保每個功能、每項操作。

1.5 系統試點、培訓、推廣

測試無誤后，先在一個專業試點運行，調試其功能、優化流程。試運行達到推廣條件之后，培訓由傳統的由信息人員培訓變為試點科室系統應用人員負責培訓的模式，推廣工作也是有試點科室牽頭，“護理看護理，護理教護理”的模式使得培訓和推廣工作更為流暢。

1.6 PDCA改進

根據運行情況和應用情況，進行測評，評估問題，分析原因，制定整改對策后貫徹實施，然后再檢查與測評。

2 產出和成果

通過3年的運用，一體化護理記錄滿足了護理工作和管理的需求，在一定程度上完成了科研和教學的任務，對護理質量的提升非常顯著。護士只需在一個界面完成患者相應數據錄入，系統自動生成《體溫單》《危重患者護理記錄單》《患者出入量明顯記錄單》等10余種護理記錄表單。

在患者列表創新性地設計了各種特殊處理標識，方便護士識別。需特殊護理要求患者，在姓名旁添加各種方便護士識別的專用標識，如測血糖，標識為“◎”；病危，標識為“*”；病重，標識為“△”；測血壓，標識為“◇”；監測尿量，標識為“Ψ”；監測出入量，標識為“☆”等。

患者出入量“智能”總結，并同步導入到體溫單，節約護士的手工計算時間。系統自動抓取患者輸液單，護士點擊相應的條目即可完成輸入量的錄入，已錄項目變換顏色，防止漏記、多記。出入量自動總結并且總結數據實時同步到體溫單顯示，方便醫生查閱。針對特殊情況，如凌晨零點以后新入病人，只需要選擇開始時間和結束時間點，系統根據時段即可自動完成相應出入量總結。

護理詞條的累積，創建適合護士使用的護理智慧資本。建立了全院統一的護理項目知識庫、專業特色的病情觀察知識庫及護理項目詞條。各專業根據自己的需求在庫中選擇、建立自己的護理表單。知識庫的更新修改實行權限和審批流程管控，確保不同人員書寫也能保證患者病情的準確描述，且可幫助低年資護士知識的學習和經驗的積累，讓護士獲得更多、更準、更細的信息。

設計預警機制為醫療、護理安全護航。系統在錄入數據和管控數據方面，設置“邊界值的監測”。血壓、體溫、心率、呼吸等數值類錄入項設置臨界值報警，及時發現護理記錄中的異常值，并提醒護士及時書寫護理觀察記錄。系統通過監測患者風險評估數據，預警工作人員壓力性損傷高危患者、自理能力高危患者、導管脫落高風險患者、跌倒高危患者等高風險患者，為提前干預、精準服務提供基礎。系統實時預警危急值并形成閉環流程，確保了獲得的及時性、處理的及時性，推動了處理的主動性。

大數據的儲存及分析為提高護理質量、提升管理能力奠定基礎。系統抓取數據生成各種護理數據趨勢圖，比如：體溫、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、血糖值、壓瘡評分、跌倒評分、自理能力評分、導管脫落風險評分等動態趨勢圖。通過護理數據趨勢圖，方便護理管理者直觀發現病人的特殊異常時點及異常值，并據此追蹤檢查護理措施記錄是否正確。

對“一體化護理記錄”應用前后進行調研，從護理文書書寫時間、文書缺陷；護士崗位勝任能力考核；護理文件書寫質控、患者滿意度等多維度體現了其價值。

3 結論

“一體化護理記錄”做到了：將時間還給護士，把護士還給患者，提高護理質量，提升患者滿意度。對應用前后500例患者進行調查，住院患者對其服務滿意度由之前的89.5%上升到96.7%。系統運用知識庫，使護士在臨床護理活動中以規范、標準的護理工作流程為框架，學會運用科學的臨床思維方法，借鑒專家經驗逐步養成獨立的觀察、分析、判斷及準確行動的能力，真正為患者解決問題，提升了護士崗位勝任能力。

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（收稿日期：2017-11-11）