醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率升高影響因素分析

王剛　李康祎　魏天陽　周玲玲

[摘要] 目的 通過對醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用構(gòu)成的分析，找到影響個人負(fù)擔(dān)率升高的因素，分析影響個人負(fù)擔(dān)率升高因素的合理性，提出降低醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率的方法。方法 使用SQL SERVER 2008軟件編寫相關(guān)SQL算法統(tǒng)計(jì)出2015年與2016年醫(yī)保患者各種相關(guān)數(shù)據(jù)，通過Pearson相關(guān)分析法和Excel對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行對比和分析。結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示耗占比增長率與個人負(fù)擔(dān)率增長率高度正相關(guān)（r=0.89，P<0.01），全院所有科室中肝膽外科和消化科耗占比大幅升高超過5%，其中肝膽外科ERCP治療醫(yī)保患者人次由89人次增長到255人次，耗材均次費(fèi)用由15 513.97元大幅增加到19 782.13元，而消化科硬化治療醫(yī)保患者人次由592人次增長到865人次，耗材均次費(fèi)用由12 947.28元小幅增加到12 979.53元。結(jié)論 醫(yī)保患者耗占比大幅提高是造成醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率升高的根本原因，醫(yī)院可以通過自費(fèi)醫(yī)用耗材申報醫(yī)保、相關(guān)病種納入單病種管理、降低耗材采購價格、耗材使用情況納入醫(yī)院績效考核范圍等幾種方法降低醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率。

[關(guān)鍵詞] 個人負(fù)擔(dān)率；耗占比；相關(guān)分析；自費(fèi)金額；影響因素

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（b）-0020-05

Analysis of Influencing Factors of Increase of Individualized Burden Rate of Medical Insurance Patients

WANG Gang1， LI Kang-yi2， WEI Tian-yang2， ZHOU Ling-ling1

1.Medical Insurance Office， Tianjin Third Central Hospital， Tianjin， 300170 China；2.Tianjin Medical College， Tianjin， 300222 China

[Abstract] Objective To analyze the constitution of individualized burden rate of medical insurance patients， find out the influencing factors of increase of individualized burden rate， analyze the rationality and put forwards the decreasing method of reducing the individualized burden rate of medical insurance patients. Methods Various related data of medical insurance patients in 2015 and 2016 were counted by using the SQL SERVER 2008 software to compile related SQL algorithm， and the data were compared and analyzed by the Pearson related analysis method and excel. Results The Pearson related analysis results showed that the increase rate was positively correlated with the increase rate of individualized burden rate （r=0.89，P<0.01）， and the ratio of department of hepatobiliary surgery and digestive system department greatly increased， more than 5%， and the ERCP treatment medical cases in the department of hepatobiliary surgery increased from 89 to 255， and the average cost of consumables greatly increased， from 15 513.97 yuan to 19 782.13 yuan， and the sclerotherapy medical insurance cases in the digestive system department increased from 592 to 865， and the average cost of consumables increased a little， from 12 947.28 yuan to 12 979.53 yuan. Conclusion The great increase of consumables of medical insurance patients is the fundamental of the increase of individualized burden rate of medical insurance patients， and the hospital can reduce it by declaring the medial insurance of medical consumables at their own expenses， brining the management of related diseases into single disease management， reducing the purchasing cost of consumables， brining the usage of consumables into the hospital performance examination range.

[Key words] Individualized burden rate； Consumption ratio； Related analysis； Cost at ones own expenses； Influencing factor

醫(yī)保患者住院個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)項(xiàng)目、增負(fù)項(xiàng)目、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自負(fù)項(xiàng)目、醫(yī)療救助個人按比率負(fù)擔(dān)部分及醫(yī)療救助最高限額以上等[1]。個人負(fù)擔(dān)率是指醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)中個人負(fù)擔(dān)金額在該次住院發(fā)生金額中所占的比重[2]。該院醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率由2015年的22.06%升高到2016年的23.59%，個人負(fù)擔(dān)率的升高不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時也對醫(yī)院的醫(yī)保額度造成了浪費(fèi)。該文通過編寫SQL算法程序從醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)計(jì)出醫(yī)保患者相關(guān)數(shù)據(jù)，通過Pearson相關(guān)分析法找到引起個人負(fù)擔(dān)率升高的主要影響因素，再進(jìn)一步通過相關(guān)數(shù)據(jù)對比分析得出不同科室、患者人群、耗材收費(fèi)明細(xì)與個人負(fù)擔(dān)率升高的關(guān)系，提出降低醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率的解決辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究數(shù)據(jù)來自于天津市某三級綜合醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)庫，從數(shù)據(jù)庫中提取2015年與2016年的醫(yī)保患者各種費(fèi)用類別的自費(fèi)金額與自負(fù)金額，醫(yī)院各科室2015年與2016年醫(yī)保患者的耗占比、個人負(fù)擔(dān)率及耗占比增長率、個人負(fù)擔(dān)率增長率，耗占比大幅升高科室的耗材明細(xì)、患者人數(shù)及類型、均次費(fèi)用、耗材均次費(fèi)用等指標(biāo)。

1.2 計(jì)算指標(biāo)及公式

①計(jì)算2015年與2016年醫(yī)保患者各種費(fèi)用類別（藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、耗材費(fèi)等）純自費(fèi)金額占自負(fù)金額的比例。

②計(jì)算出2015年與2016年各科室醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率，個人負(fù)擔(dān)率計(jì)算公式=（發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)金額-醫(yī)保統(tǒng)籌基金申請支付金額-城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助申請支付金額-醫(yī)保統(tǒng)籌基金個人自付比例金額-城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助個人自付比例金額-最高支付限額以上金額-超出基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用）/發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用×100.00%。

③計(jì)算出醫(yī)院2015年與2016年各科室醫(yī)保患者耗材費(fèi)用占科室非藥品總收入的比例，耗占比計(jì)算公式=耗材總費(fèi)用/（總費(fèi)用-藥品費(fèi)用）×100.00%。

④統(tǒng)計(jì)2016年耗占比相對2015年大幅升高的科室的耗材明細(xì)，對比并篩選出2015年和2016年相同耗材品種并且總額增加超過100 000元以上的耗材明細(xì)。

⑤分析耗占比大幅升高的科室患者人群類型，計(jì)算出2015年和2016年這些類型患者的人數(shù)、均次費(fèi)用、均次耗材費(fèi)用等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，耗占比增長率和個人負(fù)擔(dān)率增長率相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①2015年和2016年醫(yī)保患者自費(fèi)金額占自負(fù)金額的比例均超過90%，醫(yī)保患者藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、其他費(fèi)用的自費(fèi)金額占自負(fù)金額比例呈下降趨勢，耗材費(fèi)自費(fèi)金額占自負(fù)金額比例由38.08%大幅升高至43.80%，見表1。

②Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示耗占比增長率與個人負(fù)擔(dān)率增長率的相關(guān)系數(shù)為r=0.89，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

③耗占比同比大幅增加超過5%的科室有肝膽外科增長了6.10%、消化科增長了7.76%、腫瘤科增長了5.51%。肝膽外科耗材費(fèi)用增加了430多萬元，消化科耗材費(fèi)用增加了370多萬元，腫瘤科由于科室規(guī)模較小耗材費(fèi)用只增加了14多萬元。見表2。

④肝膽外科2015年和2016年相同耗材品種并且總額增加超過100 000元以上的耗材主要用于ERCP治療的患者，見表3。消化科2015年和2016年相同耗材品種并且總額增加超過100 000元以上的耗材主要用于硬化治療的患者，見表4。

⑤肝膽外科ERCP治療醫(yī)保患者的人次由2015年89人次增加到2016年的255人次，均次費(fèi)用由40 225.00元 增加到48 449.96元，均次耗材費(fèi)用由15 513.97 元大幅增加到19 782.13元，增加了4 268.16元，見表5。消化科硬化治療醫(yī)保患者的人次由2015年592人次增加到2016年的865人次，均次費(fèi)用由36 512.19元下降到34 245.58元，均次耗材費(fèi)用由12 947.28元 增加到了12 979.53元，增加了32.25 元，見表6。

3 結(jié)論

該文數(shù)據(jù)說明構(gòu)成醫(yī)保患者個人自負(fù)金額中耗材費(fèi)占比最多，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示耗占比增長率與個人負(fù)擔(dān)率增長率高度正相關(guān)，消化科和肝膽外科耗占比大幅升高是醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率升高的主要因素，其中消化科耗占比大幅升高是由于硬化治療醫(yī)保患者人數(shù)大幅增加導(dǎo)致，但硬化治療醫(yī)保患者的均次費(fèi)用和耗材均次費(fèi)用沒有明顯的變化，此種現(xiàn)象體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高，由于單純患者人群結(jié)構(gòu)改變引起的個人負(fù)擔(dān)率的增高是合理的，而肝膽外科耗占比大幅升高是由于ERCP治療醫(yī)保患者人數(shù)大幅增加導(dǎo)致，但ERCP治療醫(yī)保患者的均次費(fèi)用和耗材均次費(fèi)用都大幅增加，此種情況導(dǎo)致的個人負(fù)擔(dān)率的增高是不合理的。

4 討論

為降低患者個人負(fù)擔(dān)率，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)同時兼顧醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，該文提出以下幾個降低患者個人負(fù)擔(dān)率的方法。

4.1 自費(fèi)醫(yī)用耗材申報醫(yī)保

該文數(shù)據(jù)分析顯示醫(yī)保患者個人自負(fù)金額的多少是由患者的自費(fèi)金額決定的，而患者自費(fèi)金額中耗材費(fèi)金額占比最高，所以降低醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率最有效的手段就是減少患者的自費(fèi)耗材費(fèi)用。該院近50%醫(yī)用耗材都是自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)院相關(guān)臨床科室應(yīng)全面梳理醫(yī)用自費(fèi)耗材項(xiàng)目，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案從而納入醫(yī)保報銷范圍，醫(yī)院臨床科室在開展新技術(shù)、新診療的同時，應(yīng)將所需醫(yī)用耗材同時申報醫(yī)保，減少醫(yī)保患者的自費(fèi)耗材費(fèi)用，降低患者個人負(fù)擔(dān)率。

4.2 相關(guān)病種納入單病種管理

為深化基本醫(yī)療保險支付制度改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，天津市人社局出臺了基本醫(yī)療保險按病種付費(fèi)管理辦法。單病種付費(fèi)管理辦法即符合規(guī)定病種手術(shù)治療的醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)。采取病種費(fèi)用支付額后付制的結(jié)算方式，不按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用支付[3]。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括整個過程中所發(fā)生的藥品、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理、床位、醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費(fèi)用。該文分析表明，醫(yī)用耗材費(fèi)用是影響醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率的重要組成部分，而按病種付費(fèi)嚴(yán)格按照臨床路徑規(guī)范管理，實(shí)行定額、限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行這種辦法，有利于減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性[4]。所以盡快把相關(guān)病種納入按病種付費(fèi)管理可以有效降低醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率。

4.3 降低耗材采購價格

2015年5月國辦印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，意見明確提出力爭在2017年底將百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下[5]，2017年4月國家衛(wèi)生計(jì)生委公布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，最新下發(fā)的《通知》中去掉了“力爭”倆字，將耗占比降到20%以內(nèi)作為2017年內(nèi)必須實(shí)現(xiàn)的任務(wù)。為了完成約束性任務(wù)，保障患者權(quán)利，加強(qiáng)耗材規(guī)范管理勢在必行，必須從源頭上加強(qiáng)采購監(jiān)管力度[6]，公立醫(yī)院應(yīng)通過集中采購、直接向供應(yīng)商要價讓利、縮減供應(yīng)商渠道等各種方法來降低耗材采購價格，減少醫(yī)保患者的耗材費(fèi)用，降低醫(yī)保患者個人負(fù)擔(dān)率。

4.4 耗材使用情況納入醫(yī)院績效考核范圍

為了調(diào)動臨床醫(yī)生的主觀能動性，進(jìn)一步控制醫(yī)院成本，醫(yī)院應(yīng)制定各臨床科室耗占比績效考核指標(biāo)。參考各臨床科室近3年來醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，充分考量醫(yī)改收費(fèi)價格調(diào)整及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等諸多因素對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響，制定各臨床科室耗占比KPI的考核，考核結(jié)果直接應(yīng)用于科室人員績效、獎勵性工資的獎懲[7]，從而加強(qiáng)控制醫(yī)用耗材的使用管理，嚴(yán)格控制耗材的使用檔次及數(shù)量，提倡使用國產(chǎn)的，限制使用合資的，不用或少用進(jìn)口的，少用貴的，多用便宜的，減少不必要的耗材使用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-02-10）