信息化條件下病案首頁填寫的問題及措施

烏瀾

[摘要] 伴隨著信息化技術的不斷發展和進步，常規化病案管理工作也要順應計算機項目發展趨勢，有效將技術應用在病案首頁管理工作中，對基礎信息、醫療信息以及費用統計信息等進行集中管理和總結，整合信息體系應用要求的基礎上，確保能為管理工作整體水平的優化奠定基礎。該文集中分析了信息化條件下病案首頁填寫存在的問題和問題產生的原因，并且對優化措施予以討論，僅供參考。

[關鍵詞] 信息化；病案；首頁；病案管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（c）-0175-02

在傳統病案管理工作中，病案首頁是患者在入院后，醫生為其提供相應醫療服務所需的最直觀的數據，因此，需要相關人員進行病案內容的統計和分類，盡管有效但是卻會耗費大量的人力和物力。在信息化技術全面發展的背景下，有效整合信息體系，建立醫院直聯檢測系統，從而完成病案首頁的填寫和信息管理工作，對于醫院服務效果優化具有重要意義。

1 信息化條件下病案首頁填寫存在的問題

1.1 病案首頁填寫不準確

在病案首頁填寫過程中，依舊存在信息填寫不準確的問題，其中，缺項和漏項較為突出，而在缺項和漏項中，醫護人員簽字缺失是最關鍵且頻率最高的問題。另外，特殊檢查項目以及治療的空缺、輸血過敏史填寫、藥物過敏史填寫等都存在空項問題，不能有效保證病案首頁數據的完整性，就會對后續管理和服務項目的開展造成影響[1]。

另外，病理診斷過程、疾病轉歸過程以及轉診等項目都存在漏項問題，沒有病案自評等也會對實際病理分析和病案管理工作產生制約因素。結合相關問題不難發現，若是相關醫護人員工作責任心不強或者是常規化規范管理工作認知不足，就會造成填寫難度增加，也會制約后續醫療服務的及時性。

1.2 診斷選擇不明確

在病案首頁填寫過程中，要保證疾病診斷和對應的國際疾病分類體系保持一致，確保國際疾病分類編碼的準確性。但是，在實際填寫數據中，依舊存在一些亟待解決的問題。因為主要診斷是病案首頁眾多數據中較為關鍵的一個環節，因此，要對患者疾病予以把控和醫保處理，并且完善病案首頁信息監督管理效率，然而主要診斷不完整，也會造成疾病部位的缺失，甚至是原因不明，影響診斷管理工作的同時，也會造成術后診斷的規范化失衡，影響主要診斷和次要診斷之間的關系。

1.3 科室質控管理工作不完整

因為具體的質控管理體系不能滿足實際要求，就會造成相關信息管理工作失衡或者是基礎信息環節質控體系完整性缺失的現象，并且，醫護人員對患者基礎信息的采集工作缺乏重視，影響基本信息的錄入管理。

1.4 管理人員重視度不足

在醫院常規化管理中，人們最關注的的就是醫療治療水平和效果，卻忽略了非常細化的工作流程，加之臨床工作量較大，往往對于患者病案首頁醫療信息填寫的問題，其中，過敏藥物和病案號的疏漏也會造成具體診斷機制和管理流程選擇不當。另外，因為相關信息填寫不足，也會使得患者中毒或者是損傷等問題幾率嚴重增大，會引發醫療糾紛問題。

2 信息化條件下病案首頁填寫出現問題的原因

結合醫院實際工作情況對醫護人員病案首頁填寫工作問題進行分析不難發現。一方面，醫務工作人員在病案管理和填寫方面投入的精力較少，加之電子化辦公水平依舊存在運行問題，整體醫院信息管理系統和病案信息監督管控模式存在不完善的問題。并且醫院行政部門主管人員和文件管理部門對病案書寫控制工作存在缺失，使得相應問題也出現嚴重失衡。另一方面，因為醫護人員對于診斷選擇機制、原則等方面的知識掌握水平不足，且缺乏對疾病診斷重要性的了解和認可，就會造成書寫出現不規范的問題，嚴重制約信息化背景下案例首頁填寫的效果。且醫院領導部門對于具體問題的關注度不足，就無法建立有效的培訓工作流程和管理機制，影響信息化管理項目的綜合效果[2]。

3 信息化條件下病案首頁填寫的優化措施

在信息化條件下病案首頁填寫過程中，相關部門要積極整合管理流程和數據處理水平，有效完成管理工作的基本要求，并且確保改進機制最優化。

3.1 維護規范管理標準

結合國家衛生計委要求，病案首頁已經實現了全面更新和管理，相較于2011版，其在相關部分進行了調整，這就需要醫護人員結合實際要求和具體情況選擇更加有效地填寫機制，并且按照標準化流程完成基礎工作，一定程度上提高信息化條件下病案首頁填寫效率和整體水平。

也就是說，醫院管理部門要組織醫護人員參與專業化培訓，集中了解病案首頁的相關內容和更改數據，從而維護數據管理效率和管控水平的整體效果。相關人員要按照標準化流程和規范約束機制完成工作效率，也為病案首頁信息監督管控效率奠定基礎。

3.2 整合質控單元

在醫院病案首頁質量管理工作開展進程中，要結合實際問題進行集中解決，整合管理流程的基礎上，對具體問題進行具體分析，整合管理思路的同時，確保管理項目和管控約束價值的合理性。相關部門要建立多部門多質控單元聯合的管理機制。醫務人員要對臨床科室以及醫院病案質量管理部門進行統籌分析[3]。

①要制定切合醫院管理工作和信息化條件下病案首頁填寫要求的管理機制，完善教育培訓工作計劃的基礎上，也要對一線臨床護理人員和質控護士予以專業化指導。利用自查機制和自審機制約束其管理水平，保證具體內容和管理要求都能落實到位，且能結合實際情況提升管理效率。

②在實際管理工作中，要針對存在的問題建立相應的處理機制和管控措施，確保相關問題都能得到解決，且能有效將獎懲機制和質控人員管理工作結合在一起，調動工作人員的工作積極性，保證管理模式和管理行為監督管控效率的全面優化，也為環節性質控和終極控制效率貼合實際，為建立合理性、有效性以及貼合醫院常規化管理需求的病案管理模式，促進醫院可持續優化。

③質控單元管理工作要貼合實際需求，并且要列入到醫院常規化管理項目中，完善證明的同時，也要保證醫護人員能對具體要求和具體流程進行了規范化講解，實現管理效率的優化提升。

3.3 強化醫院信息化建設水平

伴隨著計算機技術的不斷發展和進步，要想提升綜合能力，就要整合信息化監督管理機制，維護信息化建設效果，進一步推進無紙化辦公[4]。需要注意的是，在醫院軟件升級工作中，要建立填寫信息化監督體系，并且完善質控病案首頁管理流程。最重要的是，在實際工作結構中，填寫和質控病案首頁項目是關鍵，要按照程序設計和病理要求完善管理層級的處理效果。醫院相關管理部門要積極整合信息化交流平臺，并且要將電子病案首頁設置為必填項目，確保能形成自動關聯的結構，維護數據信息關聯項目的具體登記效果，也能提升病案首頁數據和信息的完整性，為開展更加系統化的醫療服務項目奠定基礎。

例如，在病案首頁的必填項目中，技術部門要整合內容的特殊性設定，維護管理工作的基本水平，落實工作管理效果，也為后續填寫管控項目要求奠定基礎，從根本上完善管理效率和管理時效性，優化信息化建設效率，也為后續管理模式的全面升級奠定基礎。

3.4 強化質量檢查

在對信息化條件下病案首頁填寫工作進行集中梳理的過程中，除了要保證數據的完整性、準確性，也要對數據邏輯和真實性予以判定，并且利用較為有效的質量檢查方式展開深度管控和約束，確保能提升新版病案首頁完整程度，也為提供服務項目奠定基礎[5]。最關鍵的是，管理部門要對病歷運行情況和終末病歷質控檢查工作體系予以判定和分析，集中從源頭優化病案質量管理效果，也為管理流程和管理水平的綜合升級提供保障。

除此之外，質量監督管理部門要建立科室質控小組，能在日常工作中發揮自身工作優勢，將醫院管理項目、職責監督機制以及病案信息化管控手段結合在一起，以保證能從源頭提升醫護人員填寫病案首頁的綜合質量和素質。

4 結語

總而言之，在信息化條件下病案首頁填寫工作全面落實的過程中，要秉持精細化管理原則和理念，完善管理過程，強化質量檢查機制，并且要提高質控單元的監督管理水平，建立更加專業化的管理隊伍，按照標準化制度約束具體行為，實現醫院信息化管理工作的全面進步。

[參考文獻]

[1] 陳曉華，馬建華，王玉文，等.信息化條件下病案首頁填寫的主要問題及改進措施[J].武警醫學，2017，28（10）：1071-1073.

[2] 吳良湘.信息化建設對病案首頁數據質量的影響[J].中國病案，2016，17（3）：47-49.

[3] 龔黛琛，洪雅君，朱艷艷，等.病案首頁填寫中存在的問題與相應措施[J].醫學信息，2014（38）：96-96.

[4] 董艷紅，張波，紀昊宇，等.病案首頁信息質量填寫缺陷分析[C]//中國醫院協會病案管理專業委員會第二十四屆學術會議論文集，2015：192-193.

[5] 王達光.病案首頁中信息填寫完整的價值與意義分析[J].中國衛生標準管理，2016，7（5）：11-12.

（收稿日期：2018-07-29）