Mini—CEX教學在醫學培訓生初次和末次培訓合格率比較的Meta分析

鄭坤　李香玉

[摘要] 目的 通過Meta分析評價Mini-CEX教學對醫學培訓生臨床診斷及操作技能的提高效果。方法 計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）中關于Mini-CEX教學對臨床醫生及醫學實習生培訓的RCT及類試驗性研究，對符合質量標準的研究進行分析。結果 共納入5篇文獻，2篇隨機對照試驗及3篇類試驗性研究，包括232例培訓對象。Meta分析結果顯示，Mini-CEX在醫學培訓生的培訓中，臨床診斷的合格率明顯提高，且有統計學意義[OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.000 01]；操作技能合格率明顯提高，且有統計學意義[OR=4.97，95%CI（3.34，7.40），Z=7.88，P<0.000 01]。結論 Mini-CEX教學法可顯著提高醫學培訓生的臨床診斷及操作技能。

[關鍵詞] Mini-CEX；臨床診斷；操作技能；Meta分析

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（b）-0179-02

臨床實踐能力培養是國內外醫學教育普遍關注的問題[1]，其中重要的一部分是臨床診斷和操作技能。Mini-CEX（mini-clinical evaluation exercise）與以講授為主的傳統教學模式不同，主要是用以評價住院醫師的臨床能力的一套測評工具[2]。該研究基于循證方法，探討Mini-CEX教學法對醫學培訓生的臨床診斷及操作技能的提高效果，為制定相應培訓方案提供證據支持和指導建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索2012—2017年國內公開發表的各類型研究。采取主題詞和關鍵詞相結合的方式，以“Mini-CEX/迷你、教學/培訓、醫生”檢索CBM、CNKI、萬方數據庫、VIP數據庫系統。根據檢索策略進行，文獻檢索過程由兩名研究人員達成一致，共同完成，對有分歧的文獻，請第三方進行裁決。

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 研究設計 該研究納入的類型為RCT或類試驗研究，文獻限中文。

1.2.2 納入對象 臨床醫生及醫學實習生。

1.2.3 干預方法 采用Mini-CEX教學法干預，對初次和末次干預進行臨床診斷及操作技能提高的比較。

1.3 結局指標

采用Mini-CEX 量表進行測評，包括七種能力考核項目[3]。因量表由外文翻譯，信效度的確定等因素，中文成形的量表評估項目名稱有所改變，因此，該次系統分析主要針對相同的兩個項目臨床診斷和操作能力的合格率進行比較。

1.4 文獻質量的評價

按照2011年Cochrane Handbook（5.1.0）質量評價標準，由2名研究人員對納入的文獻進行獨立評價[4]。原始研究完全滿足評價標準為A級；部分滿足為B級；完全不滿足為C級。兩位研究者在獨立評價完成后，討論結果并達成共識，如存在意見分歧，請第三人解決。

1.5 資料的提取

形成正式的文獻提取表，內容包括：作者、發表時間、樣本量、觀察對象學歷、干預時間、措施、干預評價方法及結論。

1.6 資料分析

使用RevMan 5.3軟件對資料進行分析。首先檢驗各研究間是否存在異質性，I2≤50%，可認為同質，選用固定模型進行Meta分析。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

初檢相關文獻188篇，均為中文文獻，剔除重復文獻及明顯不符合納入文獻，共收錄136篇，經閱讀題目、摘要，保留相關82篇；閱讀全文，根據納入、排除標準再次篩選，判斷其研究設計、主題、方法是否符合納入標準，閱讀全文后保留22篇；由兩名研究人員達成一致，對有分歧的文獻，請第三方進行裁決最終選擇5篇[5-9]納入分析，見表1。

2.2 納入研究的方法學質量評價

根據Cochrane Handbook（5.1.0）質量評價標準，納入文章質量均為B級。

2.3 干預的具體實施

納入的5篇文獻，研究對象共232例，采用Mini評價量表進行評分初次評分后，采用Mini-CEX教學，對臨床診斷及操作技能初次和末次的合格率進行比較。

2.4 文獻的綜合評述

①Mini-CEX教學臨床診斷項目的初次和末次效果評價，結果描述：I2=0%，小于50%，森林圖選用固定模型。合并效應量OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.00001。Meta分析說明Mini-CEX在醫生培訓臨床診斷項目中，可明顯提高臨床診斷的合格率。

②Mini-CEX教學操作技能項目的初次和末次效果評價，結果描述：I2=0%，小于50%，森林圖選用固定模型。合并效應量OR=7.96，95%CI（4.88，12.97），Z=8.33，P<0.00001。Meta分析說明Mini-CEX在醫生培訓操作技能項目中，可明顯提高操作技能的合格力。

2.5 發表偏倚及敏感性分析

該研究納入的文獻數量較少，且納入分析的文獻方法學質量總體一般，不能排除偏倚性的存在，故對本研究兩項觀察指標隨機和固定模型進行比較，發現兩組模型合并的OR及95%CI無本質性改變，故認為此Meta分析穩定性較好[10]，可合并分析。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

該次納入的5篇文獻，2篇RCT，3篇類試驗研究，2篇RCT雖然說明是隨機化分組，但均未說明隨機化分組的具體策略。由于干預方法很難實施盲法，導致納入的研究方法學質量均為中等。5篇文獻干預的時間不同，對本次研究的結果論證有一定的影響。

3.2 采用Mini-CEX教學的意義

臨床診斷及操作技能是一名臨床醫生必備的能力[11]，Mini-CEX的7項評量基本涵蓋了以上各方面的內容。通過Mini-CEX量表測定，醫生或醫學實習生初次考評的臨床診斷及操作技能的評分合格率均較低，在隨后采用Mini-CEX教學法培訓中后，再次應用Mini-CEX量表測定合格率，通過Meta分析進行整合，初次與末次進行比較，差異有統計學意義，臨床診斷及操作技能合格率均顯著提高。分析原因，考慮與以下因素有關：①采用Mini-CEX教學，應用靈活性強，可隨時隨處操作；②Mini-CEX教學更注重被考核者所處情景下的行為是否合乎邏輯，更人性化注重醫療技術、服務態度及人文溝通等方面；③考核過程中可適時反饋，讓被考核者及時明確問題所在，不僅激發學習興趣，而且印象深刻；④Mini-CEX一般在20～30 min內完成，耗時短?？傊?，Mini-CEX教學簡便易行，它的推廣實施有利于醫生及醫學生臨床診斷及操作技能的提高。

3.2 評價的局限性和對未來研究的啟示

下列因素可能使該次研究的結果存在一定的局限性。①該次調查僅檢索了中文文獻，沒有查找外文文獻，資料收集還不夠全面；②該次Meta分析樣本量小，未提及樣本量的估算，期待更進一步的高質量的研究，為臨床低年資醫務人員的培訓提供更有力的證據支持；③納入文獻因方法學缺陷也可能對試驗結果的可靠性產生影響。

[參考文獻]

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[11] 鄭悅平，李映蘭.我國社區護理發展需求、現狀與對策[J].中國醫學倫理學，2007，20（3）：87-88.

（收稿日期：2018-02-10）