胸腰椎爆裂性骨折術后并發癥原因分析

韓 珩，熊 敏，何 寧，王志勇，曾 云，唐 冰，張 俊

爆裂性骨折是臨床上的常見骨折類型，其中多數為胸腰椎爆裂性骨折，是一種高能量損傷，以胸腰段(T11～L2)骨折最為常見[1-2]。胸腰段椎體在功能解剖學上具有穩定性較強、胸椎活動度較小、穩定性較差、腰椎活動度較大等特點，并且此段脊柱活動度相對較大、應力較為集中，為此爆裂性骨折比較常見[3]。手術為胸腰椎爆裂性骨折的主要治療方法，其中椎弓根螺釘技術及性能良好的內固定系統，可使椎管內骨塊得到顯著的回納，對傷椎施加軸向的撐開力，從而獲得充分的椎管減壓[4-5]；但是在術后恢復過程中容易出現內固定失敗，出現植入物斷裂、植入物松動等并發癥，釘棒系統內固定+植骨成形+后外側植骨治療的應用能減少并發癥，促進患者的康復[6-9]。本文具體探討了不同手術方法治療爆裂性骨折內固定的效果與并發癥情況，并探討了并發癥的發病原因。

臨床資料

1 一般資料

在研究對象上，選擇2014年7月—2016年2月就診的94例胸腰椎爆裂性骨折患者。納入標準：確診為胸腰椎爆裂性骨折；為單節段新鮮類胸腰段骨折，傷后7d內接受手術治療；年齡18～70歲；骨折椎椎體前緣高度壓縮≥40%；伴有神經脊髓損傷表現；患者知情同意本研究且得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：陳舊性骨折；患者胸腰椎出現嚴重的骨質疏松；身體情況太差或伴有嚴重的并發癥，無法耐受手術；精神疾病患者；妊娠與哺乳期婦女。以隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各47例，兩組在性別、體重指數、損傷部位等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2 治療方法

對照組：選擇后路短節段椎弓根釘內固定治療，氣管插管全身麻醉，俯臥位。使用常規C臂機對傷椎進行定位并標記。于椎弓根投影外緣斜向內側置入穿刺針尖，刺入椎體，將導絲置入，以導絲為中心取縱行切口，長約2cm，擴大開口并攻絲，最后將椎弓根螺釘擰入椎弓根及椎體，將導絲取出，擰入椎弓根釘與尾槽，擰入螺帽并旋緊，固定傷椎縫合傷口，術畢。

觀察組：采用釘棒系統內固定+植骨成形+后外側植骨治療，全麻，取俯臥位，將骨折錐作為入路中心，取后正中縱行切口，將腰背筋膜、皮膚以及皮下組織切開，顯露骨折椎及椎節。取髂骨或用同種異體骨，切除關節囊后顯露小關節，切除小關節的關節軟骨，使植骨塊能緊貼小關節、橫突基底部、關節突峽部。將小關節鑿成碎塊，取髂骨修整成長條狀，放置植骨塊后再用碎骨片填充在植骨塊周圍。植釘在骨折椎上下各一節段，使用最佳的椎弓根螺釘來進入螺釘釘道，對棒進行預彎，從而植入固定。以腰椎椎板開窗，不破壞關節囊，顯露硬膜囊，完成椎管內減壓，將橫連穿過棘突間與棒固定。關閉切口后進行生理鹽水沖洗，逐層縫合并包扎。

所有患者術后應用預防性抗生素，術后10～12d拆線，循序漸進進行功能鍛煉，逐漸恢復機體功能。

3 觀察指標

(1)圍手術指標：認真記錄兩組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間。(2)詳細觀察并記錄術后1個月兩組患者的并發癥情況，如感染、植入物松動、植入物斷裂等。(3)神經功能評估：所有患者在術后1個月進行Frankel神經功能分級評分，按照E級(完全恢復)、D級(不完全性損害)、C級(不完全性損害)、B級(不完全性損害)以及A級(完全性損害)的順序來評分，分別是8分、4分、3分、2分、1分、0分。(4)傷椎體Cobb角測定：所有患者在術前與術后1個月拍攝X線側位片，通過Cobb角測定傷椎體，為患椎中上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的夾角。

4 統計學分析

結 果

1 圍術期指標對比

通過觀察發現，兩組患者在手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組住院時間與術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

2 并發癥情況對比

經過觀察，觀察組術后1個月切口感染、植入物斷裂、肺部感染、植入物松動等并發癥發生率為4.3%，對照組為21.3%，觀察組明顯少于對照組(P<0.05)，所有并發癥均進行對癥處理后好轉。見表3。

3 神經功能變化對比

經過評定，觀察組與對照組術后1個月的神經

功能評分分別為(6.13±0.78)分和(5.09±0.71)分，均明顯高于術前的(2.87±0.67)分和(2.81±0.71)分(P<0.05)，且觀察組術后1個月的神經功能評分明顯高于對照組。見表4。

4 傷椎體Cobb角變化對比

經過測定，觀察組與對照組術后1個月的傷椎體Cobb角均明顯低于術前(P<0.05)，同時觀察組術后1個月的傷椎體Cobb角也明顯低于對照組 (P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者圍術期指標對比

表3 兩組術后并發癥發生情況對比(n)

表4 兩組患者術前與術后神經功能評分對比(分，

表5 兩組患者術前與術后傷椎體Cobb角變化對比

討 論

爆裂性骨折以胸腰段最為常見，常導致脊柱不穩，并伴有進行性的功能障礙，預后較差。目前，在治療胸腰椎爆裂性骨折時，目的是使患者脊柱恢復正常序列，并解決脊髓與神經壓迫，恢復脊柱原有穩定性，促進患者康復[10]。

在胸腰椎爆裂性骨折的常規手術治療中，雖然借助椎弓根螺釘技術及性能良好的內固定系統，可使椎管內骨塊得到顯著的回納，對傷椎施加軸向的撐開力，從而獲得充分的椎管減壓[11]。但是在術后恢復過程中容易出現內固定失敗，出現植入物斷裂、植入物松動等并發癥，導致再次出現后凸畸形[12-13]。本研究通過觀察發現，兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組住院時間與術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。在術后1個月，觀察組的切口感染、植入物斷裂、肺部感染、植入物松動等并發癥發生率為4.3%，對照組為21.3%，觀察組明顯少于對照組(P<0.05)，所有并發癥均進行對癥處理后好轉。說明手術方法是導致胸腰椎爆裂性骨折術后并發癥的主要原因之一，而釘棒系統內固定+植骨成形+后外側植骨治療的應用能減少并發癥，促進患者的康復。在應用釘棒系統撐開傷椎,恢復脊柱的正常生理曲度及傷椎體高度后，通過植骨漏斗行椎體內植骨，可消除骨折不愈合的因素，重建椎體高度與強度，也能防止椎間盤再次陷入椎體內，避免由于內固定應力太大而造成患者發生并發癥，如角度丟失、內固定物松動、斷裂等[14-15]。

胸腰椎爆裂性骨折常發生終板骨折，椎間盤突入椎體內，實施單純的經椎弓根內固定容易產生椎體內空隙，如果不能及時重建前柱穩定性，恢復強度，內固定終將失敗，也會損傷機體的神經功能[16]。本研究顯示觀察組與對照組術后1個月的神經功能評分分別為(6.13±0.78)分和(5.09±0.71)分，均明顯高于術前的(2.87±0.67)分和(2.81±0.71)分(P<0.05)，且觀察組術后1個月的神經功能評分明顯高于對照組(P<0.05)。本研究顯示觀察組與對照組術后1個月的傷椎體Cobb角均明顯低于術前(P<0.05)，同時觀察組術后1個月的傷椎體Cobb角也明顯低于對照組(P<0.05)。采用傷椎體加后外側植骨，既為椎體前、中柱提供了支撐，也能保持脊柱的生物穩定性，促進了脊髓功能的恢復[17]。同時釘棒系統內固定+植骨成形+后外側植骨具有三維矯正及固定的作用，能夠更好地進行脊柱矯形，提供脊柱的即刻穩定性[18]。

在并發癥的預防中，無論植入物怎樣設計，均應使整個植入物在體內受力強度一致，避免應力集中而導致植入物斷裂。術后循序漸進進行功能鍛煉，不要過早過多負重，以免造成螺釘疲勞斷裂。也要避免融合節段的椎小關節被長時間的固定，從而減少術后腰背疼痛的發生率[19-21]。

總之，胸腰椎爆裂性骨折內固定術后并發癥比較常見，釘棒系統內固定+植骨成形+后外側植骨治療的應用能減少并發癥的發生，促進術后神經功能與傷椎體Cobb角的恢復，從而促進患者康復。

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