不同骨增量技術在上頜前牙區的臨床對比研究

董衡，周娜，朱艷香，陳琳，呂昊昕，牟永斌

(1.南京大學醫學院附屬口腔醫院 種植科 江蘇 南京 210008； 2.蘇州牙博士口腔醫院，江蘇 蘇州 215021)

引導骨組織再生術(guided bone regeneration，GBR)是通過使用屏障材料，選擇性阻擋生長速度較快的上皮組織及結締組織生長進入植骨區，保證成骨細胞生長分泌鈣化基質，擴增種植術所需的牙槽嵴骨量，為后期種植體植入提供穩定骨結合[1]。然而，常用屏障材料(可吸收膠原膜、不可吸收聚四氟乙烯膜等)可塑性較差，難以維持穩定的三維空間，術后容易發生屏障膜折疊和骨粉塌陷，影響植骨后的骨增量效果。外置式植骨術(Onlay植骨術)是從患者自身其它部位取骨移植到術區的一種骨增量方法，多適用于大范圍的骨缺損，但存在骨塊易吸收及增加第二術創的缺陷[2]。鈦網作為非吸收性屏障膜材料，有研究表明在GBR骨增量中最高可水平向增加達10 mm以上[3- 4]，但也有臨床病例顯示鈦網黏膜暴露發生率高達50%[5]。常規的GBR采用異體骨粉，相較于Onlay植骨術的自體骨塊成骨效果較差。自體骨與異體骨混合可以結合兩者的優勢，大大縮短成骨的時間，植骨術后骨吸收的量也會降低。因此我們選取了GBR使用鈦網和可吸收膜，并且配合自體骨粉與Bio- Oss骨粉混合的方式與Onlay植骨術進行對比。利用錐形束CT(CBCT)，通過測量植骨后骨寬度的變化對比不同術式的骨增量效果，為未來的臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2013年1月至2016年1月的33例患者，他們來自南京市口腔醫院種植科和蘇州牙博士口腔醫院。否認系統性疾病，身體狀況耐受種植手術。納入標準：(1) 口內常規檢查，缺失牙位在上頜11、21、12、22之間；(2) CBCT評價缺牙區牙槽骨有明顯的唇側水平向骨量不足，選取范圍在3～5.3 mm之間，無明顯的垂直向骨吸收；(3) 造成骨缺損的原因不包括根尖囊腫和牙槽骨囊腫術后骨缺損；(4) 無吸煙酗酒的不良習慣或已戒除；(5) 血常規、凝血功能、肝功能、免疫功能無異常。

1.2 材料

Bio- Oss骨粉(瑞士Geistlich公司)；海奧膠原修復膜(煙臺正海生物技術有限公司)；日本NSK種植機；環狀取骨器(韓國Dentium公司)；CBCT攝影機(意大利Newtom公司)。

1.3 術前準備

常規查體，了解既往病史，檢查咬合關系、鄰牙、局部黏膜情況等。術前1周完成牙周系統治療(包括牙周潔治、牙周刮治或牙周翻瓣)和常規血液檢查，CBCT測量術前種植區牙槽骨三維骨量。

1.4 手術方法

手術過程：阿替卡因沿上頜唇側前庭溝行浸潤麻醉，腭側切牙孔麻醉，麻醉生效后沿牙槽嵴頂偏腭側缺牙區兩側基牙遠中軸角行切口，翻開梯形黏骨膜瓣，充分暴露缺牙區骨面，唇側骨面行去皮質骨處理，部分暴露松質骨并收集自體骨渣與成品骨粉充分混合備用。3組手術方法示意見圖1。

1.4.1 A組 鈦網植骨：將所取得的骨渣與成品骨粉的混合物嚴密平鋪于前牙唇側牙槽骨凹陷區，修整鈦網使其匹配植骨區，塑形使其嚴密貼合，覆蓋后用鈦釘固位。在鈦網唇側覆蓋可吸收膜，對黏骨膜瓣行減張處理，無張力嚴密縫合關窗。

1.4.2 B組 Onlay植骨：根據缺牙區骨寬度測量結果在下頜頦部或下頜升支處取相應大小的塊狀骨，修整骨形態，用鋼釘固定在植骨區唇側骨面，將骨粉和自體骨渣混合嚴密平鋪于其余空隙處，覆蓋可吸收膜，對黏骨膜瓣行減張處理，無張力縫合關窗。

1.4.3 C組 常規GBR：將骨粉與收集的自體骨渣混合物直接平鋪于前牙唇側牙槽骨凹陷區，對骨粉形態塑形，可吸收膜覆蓋使其嚴密貼合，無張力縫合關窗。

A.A組術前口內照；B.A組植骨區覆蓋骨粉；C.A組植骨區覆蓋鈦網；D.B組術前口內照；E.B組頦部取骨；F.B組自體骨塊放置植骨區；G.C組術前口內照；H.C組植骨區覆蓋骨粉；I.C組植骨后覆蓋可吸收膜

圖13組典型病例植骨手術過程

術后常規應用抗生素預防感染，局部應用漱口水維持口腔衛生，10 d后拆線，6個月后行種植體植入術。CBCT顯示3組種植體位置良好，對比植骨前后牙槽骨增量，種植術后骨結合狀態良好。B組取骨區愈合良好。

1.5 測量方法

患者前后共拍攝4張CBCT，分別為術前T1、植骨后T2、6個月后時T3和種植修復1年后復查T4。所有文件導入NNT version，調節圖像使其牙弓截圖相同和放大比例一致。測量點選擇：取T1時，從牙弓截圖上找到缺牙區的兩鄰牙做連線截取平面圖，截取層數一定。選取上頜牙槽骨最凹處進行矢狀截面測量，記錄下該截取層數n以及牙槽嵴頂到最凹處的垂直距離m。在T2、T3、T4上同樣的牙弓截圖上做連線截取相同層數的平面圖，以n和m定位到測量點進行測量。

1.6 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件進行數據分析骨增量效果和骨粉的吸收狀況，計量資料以均數±標準差表示，患者相關信息分布采用卡方檢驗。3組間比較采用Kruskal- Walls檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者男18例，女15例，年齡19～70歲。根據入組條件選作回顧性臨床研究。植骨術后6個月共植入51枚種植體。3組病人性別(P=0.309)、年齡(P=0.539)及種植體植入牙位(P=0.135)差異均無統計學意義，病人的信息分布詳見表1。3組病人CBCT截面示意圖見圖2。CBCT測量評估結果詳見表2、3、4。結果顯示A組植骨術后平均水平向骨增量(L1)為(5.17±0.37)mm，與B組的(5.31±0.36)mm比較，P>0.05，差異無統計學意義，A組L1大于C組[(3.87±0.57)mm]，P<0.05，差異有統計學意義；植骨術后6個月行種植體植入術時水平骨吸收量(L2)A組為(0.07±0.05)mm、B組為(0.38±0.12)mm、C組為(0.35±0.09)mm。A組的骨吸收量少于B、C兩組。C組的骨吸收量較少于B組，P<0.05，差異有統計學意義。骨吸收的百分比(L2/L1)%顯示，A組[(1.32±1.05)%]顯著少于B組[(7.12±2.25)%]和C組[(9.25±3.04)%]，P<0.05，差異有統計學意義。種植術后1年的水平骨吸收量(L3)，B組為(0.14±0.05)mm、C組為(0.14±0.06)mm，P>0.05，差異無統計學意義，優于A組的(0.19±0.07)mm，P<0.05，差異有統計學意義。A組進行充分的減張縫合，未有患者出現唇側黏膜穿孔使鈦網暴露。B組中有7例(78%)在取骨區出現了輕微的術后水腫，無下頜牙髓壞死、下唇麻木等并發癥發生。種植體成活率100%。

表1 患者相關信息 例

A.A組術前CBCT截面圖；B.A組術后CBCT截面圖；C.A組種植后CBCT截面圖；D.B組術前CBCT截面圖；E.B組術后CBCT截面圖；F.B組種植后CBCT截面圖；G.C組術前CBCT截面圖；H.C組術后CBCT截面圖；I.C組種植后CBCT截面圖

圖23組典型病例CBCT截面圖

表2 不同時間段植骨區水平骨寬度 mm

3 討 論

組別植骨術后L1(T2-T1)/mm種植術前L2(T3-T2)/mm種植術后1年L3(T4-T3)/mm(L2/L1)%A組5．17±0．370．07±0．060．19±0．071．32%±1．05%B組5．31±0．360．38±0．120．14±0．057．12%±2．25%C組3．87±0．570．35±0．090．14±0．069．25%±3．04%

表4不同組間水平骨變化和骨吸收變化

指 標A組與B組比較A組與C組比較B組與C組比較P值F值P值F值P值F值植骨術后L10．3100．0600．001a4．8070．001a6．543種植術前L20．001a4．3270．001a4．2810．4100．448種植術后1年L30．035a1．0500．029a0．1810．6910．352(L2/L1)%0．001a5．5250．001a4．5220．016a0．535

a 兩組間采用獨立樣本t檢驗

成功的種植手術需要足夠的牙槽骨量，否則植入的種植體容易暴露在牙槽骨外，影響骨結合和美觀。上頜前牙區骨質疏松加上唇肌的持續壓力，使牙槽骨缺牙后容易發生生理性吸收[6]，因此，上頜前牙區充足的骨量不僅有利于后期種植體的植入，并且可以為后期修復奠定更好的美學基礎。牙槽骨增量手術包括GBR、牙槽骨植骨術(Onlay)、骨劈開術、骨擠壓術和牙槽骨牽引成骨術等，術后可以增加牙槽骨的骨量[7]。GBR作為最為常用的骨再生手術，利用膜材料的物理屏障作用隔離骨缺損區與軟組織, 可以使鄰近的骨端具有骨再生潛能的組織細胞進入隔離區域不受干擾地形成新骨。膜材料包括可吸收膜和不可吸收膜，可吸收膠原膜必須保證在成骨時期不被組織降解，并且不會導致術區炎癥反應，不可吸收膜例如鈦網或ePTFE膜等，應用在水平- 垂直聯合骨缺損時能夠獲得良好的修復治療效果[8]。本研究統計結果表明A組與B組植骨術后所增加的骨量較多，相對比C組更適合大量骨缺損的病人。傳統的GBR適用較小范圍內的骨量不足，植入骨粉一旦過大會使得骨粉難以固定而產生較多的并發癥，如骨粉塌陷或膜暴露。不可吸收膜較可吸收膜穩定，可被應用在大范圍的骨增量手術中，但不可吸收膜一旦膜暴露就容易引起感染導致植骨手術的失敗。

GBR植骨術成功的要素包括：術區創口Ⅰ期愈合、骨粉形狀的穩定、上皮細胞的隔離及充足的血供[9]。鈦網為金屬材質，具備其他不可吸收膜所沒有的優勢，其光滑表面不僅不易附著細菌，而且具有一定的抗菌性，使GBR感染風險降低。因此應用鈦網術后即便發生鈦網的意外暴露，臨床及組織學水平上也較少觀察到明顯的炎癥和感染[10]。鈦網良好的機械性能能夠為成骨細胞再生提供空間上的支持和保護，其空間穩定性使得在成骨過程中充分保證成骨的時間[11]。本研究所使用的小孔隙鈦網，其表面孔隙大小不僅可以阻止結締組織與上皮細胞，還有利于膜兩側軟組織和植骨材料的血供交通。結果顯示植骨術后6個月行種植體植入術時A組的骨吸收量少于B、C兩組，C組的骨吸收量少于B組。吸收的百分比(L2/L1)%A組顯著少于B組和C組。提示原本需要大量植骨、只適用于Onlay植骨術的患者可以選擇并發癥較少的鈦網GBR方式，因此鈦網的應用使GBR的適應證增加[12]。A組植骨術后骨吸收量少很有可能是由于鈦網使用時期穩定移植材料、屏障作用及其抗彈性形變的能力利于引導骨組織再生[13]，鈦網一旦被塑型就會穩定在該形態，這一特點使得鈦網能夠創造比其他屏障膜更大的空間，因此成骨的質量更好、不易吸收，它的骨吸收量最小。

傳統Onlay植骨術從患者其他部位獲取自體骨塊移植到術區，成骨效果優異。但同時存在一些缺陷，口外取骨手術費用高，需全身麻醉，術后反應明顯，對于手術操作和設備硬件要求高，因此并不能常規選擇口外取骨。口內取骨的骨源一般為下頜頦部或下頜骨升支部位，然而兩區域可供應的骨量有限[14]。無論是口內或口外取骨都會導致第二術區的產生，增加手術創傷和感染的機會。B組中就有7例(78%)在取骨區出現了較輕的術后水腫。但由于Onlay術所取得自體骨具有很好的成骨潛能和生物相容性，相較于其他的植骨材料，被認為是優質的骨移植材料。而其他種植材料，如異體骨粉，也用于牙槽骨增量手術。雖然與自體骨塊相比，異體骨移植成骨潛能相對較差，但異體骨粉的使用避免了開辟第二術區收集自體骨塊的過程，操作也更為簡便。最近的研究表明，將自體骨與異體骨進行混合后的骨移植材料不僅可以結合兩者的優勢，縮短成骨的時間，提高成骨效率，其骨吸收的量也降低，并且可以減少所需的自體骨量[15]。且取骨供區與植骨受區距離越近，成骨效果越好[16]。本實驗中均在術區唇側骨板去除部分皮質骨，獲得的自體骨渣與成品骨粉混合，其中包含皮質骨和少量松質骨，既有利于移植顆粒骨的愈合和新骨形成，也有利于移植顆粒骨的礦化和結構優化，并且骨粉內有大量的骨細胞和成骨細胞，其術后成骨效果較理想。

GBR 技術成敗的關鍵要求膜在局部固定，減少膜的移動，同時必須具有良好的生物相容性，避免局部產生排異反應或炎癥，如果去掉這層膜，或者膜的位置放置不當，則會極大地影響臨床的成骨效果[17]。鈦網相對于可吸收膜的放置更為穩定，因此植骨術后6個月行種植體植入術時A組的骨吸收量少于B、C兩組。說明A組的成骨效果更穩定，成骨結構更佳。本研究發現種植術后1年的水平骨吸收量B組和C組無明顯差異，優于A組，可能是由于鈦網的保護去除后外層的皮質骨才開始逐漸吸收，而B組與C組的骨吸收已經進入一個穩定的狀態。

本研究仍存在一些局限性。例如只拍攝了植骨術后6個月和種植體植入1年后的CBCT來比較不同術式骨吸收量的不同，然而術后1年的骨吸收3組皆少，而植骨后骨吸收的高峰可能在1年以后，具體的吸收趨勢值得我們后續研究，以指導臨床選用骨增量方式。我們曾使用ImageJ軟件測量骨密度值，然而所得的骨密度值高低不均，并不能很好地代表成骨效果，或許在今后的實驗中我們使用CBCT的三維重建技術測量骨粉體積的變化會更為直觀準確。本次的病例數為33例，可在后續進一步加大樣本收集，或做前瞻性研究來驗證結果。文獻報道前牙即刻種植修復與延期種植前牙治療近期效果相當，而即刻種植使用鈦網的效果也可作為進一步的研究方向[18]。

綜上所述，在不同骨增量術式中鈦網植骨在上頜前牙區種植修復中可提供令人滿意的水平骨增量結果，相比于常規GBR和Onlay植骨在嚴重骨缺損區可以增加更多的骨量。

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