糖尿病患者初次全膝置換術(shù)術(shù)后假體感染的危險因素分析

趙春橋

【摘要】 目的：探討糖尿病患者初次全膝置換術(shù)（TKA）術(shù)后假體感染的危險因素，為臨床預(yù)防全膝置換術(shù)患者術(shù)后假體感染提供參考。方法：選取2004年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院骨科收治的伴糖尿病（或糖尿病史）的TKA患者296例，收集患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生假體感染分為感染組和非感染組，對兩組相關(guān)因素進(jìn)行比較，并進(jìn)行Logistic多因素分析。結(jié)果：296例伴糖尿病TKA患者發(fā)生感染71例納入感染組，其余225例納入非感染組；感染組患者BMI為25～28 kg/m2及≥28 kg/m2的比例、年齡≥75歲的比例，居住農(nóng)村的比例明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；年齡、BMI、居住地是假體感染的危險因素。結(jié)論：對伴有糖尿病的TKA患者，除了積極控制血糖外，還應(yīng)限制高能量飲食、積極進(jìn)行功能鍛煉，控制體重，加強衛(wèi)生意識，盡可能降低假體感染的發(fā)生，從而改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病； 全膝置換術(shù)； 假體感染； 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.076 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）09-0149-02

糖尿病是臨床常見的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。與血糖正常的患者相比，糖尿病患者術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥，延長住院時間[1]。有研究報道，糖尿病是術(shù)后感染的獨立危險因素之一[2]。假體感染是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后翻修主要原因。以往的相關(guān)文獻(xiàn)報道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染發(fā)生率為1%～5%[3]。有研究證實，伴糖尿病的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后假體感染率明顯高于血糖正常的患者。然而，糖尿病是由多種因素共同作用引起的疾病，其與患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等密切相關(guān)，因此，伴糖尿病的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的假體感染風(fēng)險亦可能與糖尿病的危險因素相關(guān)，但目前，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。鑒于此，本研究對296例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)伴糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行研究，探討患者假體感染發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院骨科收治的伴糖尿病（或糖尿病史）的TKA患者296例，所有患者均為初次手術(shù)，無嚴(yán)重心、肝、腎及血管等合并癥，資料均完整，均獲得隨訪。其中男159例，女137例；年齡31～80歲，平均（65.2±11.6）歲；骨關(guān)節(jié)炎271例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎25例；合并高血壓67例，合并哮喘8例，合并心律不齊7例，合并心臟病3例。所有患者均采用TKA術(shù)治療。根據(jù)是否發(fā)生假體感染分為感染組和非感染組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集患者的一般情況（性別、年齡、BMI、居住地）、病因、伴發(fā)病和糖尿病特征（病程、治療情況等）。超重、肥胖標(biāo)準(zhǔn)：體重過輕：BMI<18.5 kg/m2；正常：BMI 18.5～25 kg/m2；超重：BMI 25～28 kg/m2；肥胖：BMI≥28 kg/m2[4]。

1.3 假體感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)相關(guān)資料中的假體感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：（1）發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)相通的竇道；（2）從感染假體周圍取得的兩個或兩個以上標(biāo)本中均培養(yǎng)、分離出病原菌；（3）當(dāng)下列6種情況中存在4種時：ESR及CRP水平升高；WBC計數(shù)升高；PMN%升高；受感染關(guān)節(jié)周圍發(fā)現(xiàn)膿液；從1例假體周圍組織標(biāo)本中培養(yǎng)、分離出細(xì)菌；400倍顯微鏡下觀察假體組織切片，在5個或以上高倍鏡視野下觀察到至少5個中性粒細(xì)胞/視野[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，對單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病TKA患者一般情況比較

296例糖尿病TKA患者中發(fā)生假體感染71例納入感染組，其余225例納入非感染組。感染組和非感染組在性別、病因上分布無明顯差異，感染組患者BMI為25～28 kg/m2及≥28 kg/m2的比例、年齡≥75歲的比例、居住農(nóng)村的比例均明顯高于非感染組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 全膝關(guān)節(jié)術(shù)后假體感染危險因素的Logistic回歸分析

以年齡、BMI、病因、居住地作為應(yīng)變量，以假體感染為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、BMI、居住地是假體感染的危險因素，見表2。

3 討論

研究表明，伴有糖尿病的TKA患者術(shù)后發(fā)生假體感染的風(fēng)險明顯增加。一項前瞻性研究報道，伴糖尿病的初次TKA患者術(shù)后發(fā)生假體感染率是無糖尿病患者的1.77倍[6]。因此對伴糖尿病初次TKA患者術(shù)后發(fā)生假體感染的危險因素進(jìn)行研究分析，對假體感染的預(yù)防，提高臨床療效具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，感染組患者超重BMI為25～28 kg/m2，肥胖BMI為≥28 kg/m2的比例明顯高于非感染組，提示肥胖的伴糖尿病的TKA患者更易發(fā)生假體感染，其原因可能是糖尿病患者本身機體免疫功能低下，存在代謝功能障礙等并發(fā)癥，而肥胖會進(jìn)一步增加患者機體代謝功能障礙，減弱機體抵抗力，因此，現(xiàn)在增加了感染的風(fēng)險。劉冰等[7]研究發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病TKA患者發(fā)生假體感染率明顯高于無糖尿病患者，而肥胖的糖尿病TKA患者則更易發(fā)生假體感染。Garvin等[8]發(fā)現(xiàn)肥胖與假體感染呈正相關(guān)，也有研究者認(rèn)為，肥胖與假體感染發(fā)生率無關(guān)。

年齡、性別是否與假體感染的發(fā)生有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)報道不盡一致[9]。吳杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，大于65歲患者在TKA術(shù)后發(fā)生假體感染的風(fēng)險明顯高于其他年齡段。盧宏章等[11]則認(rèn)為，TKA術(shù)后感染的發(fā)生與患者年齡無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果亦顯示假體感染在65歲以上人群，尤其是75歲的高齡人群發(fā)生率明顯增高。高齡患者因機體各系統(tǒng)功能較低，常合并其他基礎(chǔ)疾病，尤其是合并糖尿病患者，不能耐受手術(shù)和創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，使患者免疫功能減弱，從而增加了感染的風(fēng)險。蔣垚等[12]報道，男性TKA患者發(fā)生假體感染的風(fēng)險是女性患者的1.3倍，而本研究結(jié)果提示，伴糖尿病TKA患者不受性別的影響。

本研究對患者的居住地進(jìn)行分層研究，發(fā)現(xiàn)居住在農(nóng)村的伴糖尿病TKA患者發(fā)生假體感染的風(fēng)險高于城鎮(zhèn)，這可能與農(nóng)村衛(wèi)生條件、醫(yī)療資源缺乏，或由于患者知識缺乏對疾病認(rèn)識不足有關(guān)。

綜上所述，伴糖尿病TKA患者術(shù)后易發(fā)生假體感染，尤其是高齡、肥胖、居住在農(nóng)村的患者，因此，對此類患者，除了積極控制血糖外，限制高能量飲食、積極進(jìn)行功能鍛煉，控制體重，加強衛(wèi)生意識，盡可能降低假體感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]李旭晨，曹江龍.人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，71（3）：201-202.

[2]蔡筑韻，石長貴，鮑哲明，等.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染危險因素研究進(jìn)展[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，63（7）：1045-1048.

[3]方愷.人工膝關(guān)節(jié)置換后的假體周圍感染[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2016，45（3）：5650-5653.

[4]李曉燕，姜勇.2010年我國成年人超重及肥胖流行特征[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46（8）：683-684.

[5] Tracey L，D'Abrera V，McCann R.Analysis of hip and knee arthroplasty surgical site infection data in Western Australia：null effect of stratification by procedure type[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2012，75（3）：313-315.

[6] Stoodley P，Ehrlich G D，Sedghizadeh P P.Orthopaedic biofilm infections[J].Curr Orthop Pract，2011，69（3）：558-563.

[7]劉冰，王英振，夏長所.關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的診斷與治療研究進(jìn)展[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（8）：1986-1988.

[8] Garvin K L，Konigsberg B S.Infection following total knee arthroplasty：Prevention and management[J].J Bone Joint Surg Am，2011，93（12）：1167-1175.

[9] 陳志，周宗科. 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的診治進(jìn)展[J].實用骨科雜志，2017，23（3）：247-251.

[10]吳杰，王迪凡，王志義.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療體會[J].實用骨科雜志，2014，15（11）：815-816.

[11]盧宏章，朱天岳，柴衛(wèi)兵.不置換髕骨膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨不穩(wěn)的原因及預(yù)防[J].中華外科雜志，2013，16（13）：966-969.

[12]蔣垚，沈灝，張先龍，等.帶抗生素可活動關(guān)節(jié)骨水泥間隔在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2016，62（12）：827-830.

（收稿日期：2017-10-17）