宮—腹腔鏡術后輔以亮丙瑞林治療子宮內膜異位癥的臨床效果

付曉雯 姚麗艷 王虎 肖利珍

[摘要] 目的 探討宮-腹腔鏡術后輔以亮丙瑞林治療子宮內膜異位癥的臨床效果。 方法 選擇2015年9月～2016年6月新疆醫科大學第二附屬醫院術后確診為子宮內膜異位癥伴不孕的患者86例，根據不同治療方案分為兩組，對照組43例，采用宮-腹腔鏡手術治療；觀察組43例，在對照組基礎上術后月經周期應用亮丙瑞林治療，術后隨訪1年。比較兩組患者術后療效、妊娠結局、生活質量及雌二醇（E2）、糖類抗原125（CA125）水平。 結果 觀察組有效率高于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組的妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療前兩組生活質量評分、視覺模擬評分、E2水平、CA125水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組患者治療后均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 宮腹腔鏡術后輔以亮丙瑞林治療子宮內膜異位癥伴不孕效果優于單純手術治療，一定程度上可降低復發率，提高子宮內膜異位癥不育患者的妊娠率，改善生活質量。

[關鍵詞] 宮-腹腔鏡；子宮內膜異位癥；亮丙瑞林；不孕

[中圖分類號] R711.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0084-04

The clinical effect of laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel in treatment of endometriosis

FU Xiaowen YAO Liyan WANG Hu XIAO Lizhen

Department of Gynecology and Obstetrics， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830063， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect in patients of endometriosis associated infertility after laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel in treatment. Methods From September 2015 to June 2016， 86 cases of endometriosis associated with infertility in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected， according to the different treatments they were divided into two groups： 43 cases in control group were given the treatment of laparoscopy combined with hysteroscopy treatment， 43 cases in the observation group were given the periodic injection of leuprorel on the basis of the control group. Postoperative follow-up of 1 years， the postoperative of pregnancy curative effect， postoperative life quality and estradiol （E2）， carbohydrate antigen （CA125） level of patients in the two groups were compared. Results The effective rate of the observation group was higher than that of the control group， and the recurrence rate was lower than that of the control group. the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pregnancy rate of the observation group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in quality of life score， VAS score， and the level of E2 and CA125 between the two groups before treatment （P > 0.05）， and obviously improved after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Laparoscopy combined with hysteroscopy plus leuprorel treat endometriosis associated with infertility is better than simple surgery， and to a certain extent can reduce the recurrence rate， increase the pregnancy rate， and improve the quality of life of endometriosis.

[Key words] Laparoscopy combined with hysteroscopy； Endometriosis； Leuprorel； Sterility

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是指有功能的子宮內膜組織種植在子宮體以外的部位，其發病隱匿，屬于雌激素依賴性良性疾病，多發于育齡期女性，近年來發病率呈上升趨勢，常引起育齡婦女持續加重的盆腔疼痛、粘連及不孕等。25%～50%不孕婦女患有子宮內膜異位癥，子宮內膜異位癥患者不孕的發生率可高達40%左右[1]，因大多數子宮內膜異位癥患者有生育要求，難以接受根治性手術，故保留生育功能的宮-腹腔鏡聯合手術常作為臨床首選[2]，但也有研究指出，保留生育功能的腹腔鏡手術術后復發率高，單純的藥物治療效果也并不滿意[3]。本研究旨在探討宮-腹腔鏡術后輔以亮丙瑞林治療子宮內膜異位癥的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2016年6月在新疆醫科大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）婦科經手術治療且病檢確診為子宮內膜異位癥伴不孕患者86例，均有生育要求并具備隨訪條件。根據治療方案不同分為對照組和觀察組，每組各43例。對照組年齡23～33歲，平均（27.09±2.85）歲；不孕2～5年，平均（2.84±0.93）年；原發不孕26例，繼發不孕17例；臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期23例，Ⅲ、Ⅳ20例。觀察組年齡23～33歲，平均（27.34±2.89）歲；不孕2～5年，平均（2.86±0.86）年；原發不孕29例，繼發不孕14例；臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期25例，Ⅲ、Ⅳ期18例。兩組年齡、不孕年數、不孕類型、臨床分期等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①術后病檢結果確診為子宮內膜異位癥，且近2～5年未避孕未懷孕；②無明顯手術禁忌證和藥物過敏反應。

1.2.2 排除標準

①排卵障礙性疾病；②曾行盆腔手術、雙側輸卵管通液術提示雙側輸卵管完全阻塞者；③子宮肌瘤直徑>5 cm、子宮腺肌癥、子宮內膜病變、陰道子宮畸形者；④男性生育功能異常引起的不孕；⑤患有免疫、血液系統疾病或肝腎功能異常者；⑥存在精神異常性疾病及對參與研究存在抵抗情緒，無法配合研究患者；⑦近3個月以內使用激素者。⑧宮-腹腔鏡術后行輔助生殖治療者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 所有患者術前完善常規實驗室及影像學檢查等，排除手術禁忌證，月經干凈3～7 d行腹腔鏡探查術+宮腔鏡檢查+雙側輸卵管通液術+診刮術，取膀胱截石位，全身麻醉氣管插管，常規消毒鋪巾后留置導尿，腹腔鏡探查盆腔，評估子宮內膜異位癥臨床分期，分離松解盆腔粘連、電灼燒盆腔病灶、完整剝除卵巢子宮內膜異位癥囊腫，點狀電凝出血明顯處，用3-0可吸收線修補卵巢囊腫剝離面，術中避免在卵巢創面上大范圍電凝止血以保護卵巢功能[4]，盡可能恢復盆腔正常解剖結構；置入宮腔檢查鏡，了解子宮及輸卵管情況，放置子宮通水管注入亞甲藍溶液，密切觀察患者的雙側輸卵管通暢情況，通液后診刮子宮內膜送病檢，排除子宮內膜病變。術后給予0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗腹腔，手術創面涂抹透明質酸鈉凝膠（山東正大福瑞達制藥有限公司，規格：10 mL）1支預防粘連，術中切除病理標本送檢，術后給予頭孢西丁鈉注射液（揚子江藥業集團，規格1.0g）1.0 g預防性抗感染治療。觀察組在對照組手術治療的基礎上，于術后第一次月經來潮第1～2天，給予皮下注射3.75 mg注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球（北京博恩特藥業有限公司，規格：每瓶含醋酸亮丙瑞林3.75 mg，溶媒2 mL/支），間隔28 d治療1次，連續使用3個月。

1.3.2 觀察指標

所有患者隨訪1年，觀察組應用亮丙瑞林治療期間密切監測藥物副作用、不良反應以及雌激素（E2）水平。兩組分別于術后3、6、9、12個月復查，了解患者術后療效、復發、妊娠、疼痛癥狀及生活質量情況、E2及CA125水平，于術后第6個月評估以上指標，并與治療前對比。

1.3.3 評判標準

1.3.3.1 療效判定標準 顯效：術后臨床癥狀明顯緩解，盆腔內病灶腫塊消失未復發，糖類抗原CA125下降；有效：術后臨床癥狀減輕，盆腔內腫塊結節減小、變軟，觸痛減輕或消失，糖類抗原CA125下降；無效：術后臨床癥狀無變化或加重，盆腔內病灶腫塊復發，糖類抗原CA125無明顯變化。復發標準：術后隨訪1年，病灶減小或消失，癥狀緩解后再次出現，相關實驗室指標恢復至治療前水平或加重，或影像學檢查再次發現子宮內膜異位病灶[5]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%，復發率=復發數/總例數×100%，妊娠率=隨訪1年內妊娠病例數/總病例數×100%。

1.3.3.2 生活質量評分標準 采用世界衛生組織研制的生存質量測定量表（WHOQOL）[6]，該量表覆蓋了個體的生理、心理、獨立能力、社會關系、個人信仰和與周圍環境關系這6個領域，包含24個方面，每個方面有4個問題條目；另外，再加上4個有關總體健康和總體生存質量的問題，共計100個問題。除了原版的100個問題，中文版還附加了3個問題：①家庭摩擦問題；②食欲問題；③生存質量的總評價。計分標準：①方面計分。各方面每個條目對方面得分貢獻相等。根據其所屬方面的正負方向分別記正、負分。其中疼痛與不適、消極情緒、藥物依賴性不包含正向結構的問題條目。②領域計分。每個方面對領域得分的貢獻相等，按正向計分，各個領域的得分通過計算其下屬方面得分的平均數得到。③得分轉換。各個領域及方面的得分均可轉換成百分制。

1.3.3.3 疼痛評分標準 采用視覺模擬評分法（VAS）：0分：無痛；<3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者疼痛難忍，影響食欲及睡眠，需注射止痛劑[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，應用Shapiro-Wilk對各組指標行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]格式表示，組間及組內差異比較采用非參數秩和檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的組間差異比較采用等級秩和檢驗；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

治療后隨訪1年，其中有33例復發，觀察組9例，對照組24例。觀察組治療效果優于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者妊娠情況的比較

觀察組的妊娠情況高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后相關指標的比較

治療前組間WHOQOL評分、VAS評分、E2、CA125水平差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后兩組患者均得到顯著改善，與治療前比較，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療后，觀察組改善程度高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

子宮內膜異位癥的發生與當今社會經濟狀況息息相關[8]，該病臨床表現形式多樣，發病機制復雜，疼痛是子宮內膜異位癥的主要癥狀，疼痛這種傷害性刺激長期作用于機體，給患者帶來身心上的痛苦，極大地降低了其生活質量[9]，使患者產生焦慮、抑郁等不良情緒，從而進一步加重疼痛，造成惡性循環，需得到及時治療[10-11]。因子宮內膜異位癥病變廣泛，形態學表現呈良性，臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點[12]。至今為止，該病的診治仍是婦科醫生需要挑戰的難題。大部分子宮內膜異位癥患者有生育要求，實際臨床工作中保留生育功能的腹腔鏡探查術+宮腔鏡檢查+診刮術+雙側輸卵管通液術常作為首選，術中松解盆腔粘連，電燒灼破壞異位病灶、剔除卵巢子宮內膜異位囊腫，盡可能恢復盆腔正常解剖結構，術后使用大量0.9%氯化鈉注射液反復沖洗盆腔改善腹腔內環境，提高妊娠率。但腹腔鏡手術也有一定的局限性，對微小異位病灶辨認困難，未必能將異位病灶完全清除，術后患者會因受到自身激素影響再次復發，該病5年復發率可達36%[13]。因此，術后藥物輔助治療十分有必要。

本研究術后輔助用藥為注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球，屬于促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-α），該類藥物半衰期長，穩定性好，對GnRH受體的親和力遠高于天然GnRH，在使用初期方可刺激垂體釋放促卵泡素和黃體生成素，通過降低其的敏感性而導致受體減少[14]，FSH和LH水平也在短時間內下降，導致卵巢激素水平明顯下降，從而引起內膜的萎縮和壞死，抑制子宮內膜增殖，出現暫時性閉經，起到藥物暫時去勢的作用，從而達到治療目的。本研究觀察組給藥方法為皮下注射3.75 mg，間隔28 d治療1次，連續使用3個月，結果顯示，觀察組有效率高于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），觀察組的妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；龍平等[15]研究指出，手術基礎上皮下注射醋酸亮丙瑞林效果更佳，可有效提高術后妊娠率，值得臨床推廣，與本研究結果一致。治療前組間生活質量評分、VAS評分、E2、CA125水平差異不顯著，治療后均得到改善（P < 0.05），且觀察組改善程度高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；對照組及觀察組治療后分別較治療前得到改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。有研究表明，子宮內膜異位癥患者機體CAl25分泌能力高于正常群體[16]，俞梅珍等[17]指出，血清CA125對子宮內膜異位癥患者病情嚴重程度的評估具有重要參考價值。吳俞虹等[18]研究表明，腹腔鏡手術聯合亮丙瑞林效果較其他藥物更為突出，術后可降低術后復發率，提高妊娠率，與本研究結果一致。雖然用藥期間存在骨質疏松及低雌激素癥狀等[19]，但不良反應相對較輕微，不影響治療，且停藥后多可消失。

綜上所述，宮-腹腔鏡輔以GnRH-α治療效果優于單純手術治療，如有條件，優先選擇此方案。除此之外，有學者指出，改善子宮內膜異位癥患者的認知，可以提高患者生活質量，有利于手術順利進行及術后恢復[20]，下一步也將從此處著手，在規范化治療的前提下，改善患者認知功能，進一步優化子宮內膜異位癥的治療方案。

[參考文獻]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：271-271.

[2] 袁爽.經腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的探討[J].中國衛生標準管理，2016，7（19）：28-29.

[3] 何曄.子宮內膜異位癥的治療新進展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34（3）：255-259.

[4] 商文金，胡玉玲，楊國華.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術后不同卵巢創面的處理對卵巢功能的影響[J].中國臨床醫生雜志，2016，44（2）：92-94.

[5] 周丹.子宮內膜異位癥合并不孕的臨床治療與療效初步評定[J].世界臨床醫學，2015，9（12）：47-49.

[6] 曹卉娟，邢建民，劉建平.視覺模擬評分法在癥狀類結局評價測量中的應用[J].中醫雜志，2009，50（7）：600-602.

[7] 鐘雪輝.子宮內膜異位癥對患者生活質量和工作效率的影響[J].醫學臨床研究，2014，31（5）：1014-1015.

[8] 李雷.子宮內膜異位癥衛生經濟學的研究進展[J].現代婦產科進展，2013，22（7）：596-598.

[9] García-Pérez H，Harlow SD，Erdmann CA，et al. Pelvic Pain and Associated Characteristics Among Women in Northern Mexico [J]. Int Perspect Sex Reprod Health，2010，36（2）：90-98.

[10] Allaire C，Yosef A，Wong F，et al. O-GYN-REI-MD-075 Pelvic Pain Symptoms，Psychological Comorbidities，and Function/Quality-of-life in Women with or Without Endometriosis [J]. J Obstet Gynaecol Canada，2016，38（5）：483-483.

[11] 徐蕾，孫平平，趙亭亭.腹腔鏡治療子宮內膜異位癥合并不孕患者術后藥物治療與妊娠結局的關系分析[J].中國醫刊，2015（12）：83-85.

[12] 胡云芳，黃怡.子宮內膜異位癥合并不孕癥的診治進展[J].世界中醫藥，2017（A01）：314-314.

[13] 朱勵冰.子宮內膜異位癥的研究及治療進展[J].當代醫學，2015，8（1）：12-13.

[14] 佚名.GnRHa作用機制大盤點[J].中國醫學創新，2017， 14（19）：I0001.

[15] 龍平，洛若愚.腹腔鏡聯合醋酸亮丙瑞林治療子宮內膜異位癥合并不孕的臨床效果[J].中國醫藥導報，2017， 14（26）：76-78.

[16] 劉洪雪，李健，羅平.宮-腹腔鏡聯合治療子宮內膜異位癥合并不孕患者術后妊娠的影響因素分析[J].實用婦產科雜志，2017，33（2）：144-147.

[17] 俞梅珍，賈蘭珍.血清癌抗原125水平與子宮內膜異位癥分期的關系研究[J].中國婦幼保健，2015，30（14）：2175-2176.

[18] 吳俞虹，陳錦紅.注射用醋酸亮丙瑞林微球對子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后的影響[J].中國衛生標準管理，2015（28）：96-97.

[19] 陳曄.注射用緩釋醋酸亮丙瑞林對于子宮內膜異位癥患者不良反應的影響[J].醫藥衛生：文摘版，2016（6）：00298-00298.

[20] 李微，尚作美，邢梅.非藥物疼痛管理對腹腔鏡子宮內膜異位癥患者術后康復及生活質量的影響[J].國際護理學雜志，2013，32（4）：846-848.

（收稿日期：2017-11-17 本文編輯：任 念）