B超引導下經皮腔內血管成形術治療自體動靜脈內瘺狹窄的臨床效果

章圣澤 周麗娜 董芍芍 朱源 王牡丹

[摘要] 目的 探究B超引導下經皮腔內血管成形術（PTA）治療自體動靜脈內瘺（AVF）狹窄的臨床效果。 方法 選取2016年1月～2017年12月溫州市人民醫院收治的30例維持性規律血液透析AVF狹窄病例納入研究，均在B超引導下實施經皮血管腔內血管成形術（PTA），比較患者手術前、術后即刻、術后1 d、術后3 d內瘺狹窄血管內徑（D）、橫斷面積（S）、狹窄部位峰值流速（Vmax）、肱動脈阻力指數（RI）、手術成功率、術后內徑狹窄率及并發癥情況。 結果 相較于手術前，患者術后即刻內瘺狹窄血管D與S明顯增加（P < 0.05），Vmax、肱動脈RI明顯降低（P < 0.05），術后1 d與術后3 d內瘺狹窄血管D、S明顯大于術后即刻（P < 0.05），且刻狹窄部位Vmax、肱動脈RI明顯低于術后即刻（P < 0.05），術后1 d與術后3 d內瘺狹窄血管D、S、Vmax、肱動脈RI比較差異無統計學意義（P > 0.05）；手術成功率為100.00%，術后并發癥總發生率為6.67%，經處理完全消退。 結論 B超引導下PTA治療AVF操作簡單、安全性高等特點，能顯著改善狹窄處血流速度及管腔直徑，提高手術成功率，值得臨床推廣。

[關鍵詞] B超；介入治療；經皮血管腔內血管成形術；自體動靜脈內瘺；狹窄

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（b）-0120-04

Clinical effects of percutaneous transluminal angioplasty guided by B-ultrasound in treatment of stenosis of autogenous arteriovenous fistula

ZHANG Shengze ZHOU Li′na DONG Shaoshao ZHU Yuan WANG Mudan

Department of Nephrology， Wenzhou People′s Hospital， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in treatment of patients with autogenous arteriovenous fistula （AVF） under the guidance of B-ultrasound. Methods Thirty cases of AVF stenosis patients with maintenance hemodialysis treated in Wenzhou People′s Hospital from January 2016 to December 2017 were enrolled in the study. All patients were given the percutaneous transluminal angioplasty （PTA） under B-ultrasound. The fistula stenosis vascular diameter （D）， cross-sectional area （S）， stenosis peak velocity （Vmax）， brachial artery resistance index （RI）， operation success rate， the postoperative diameter stenosis rate and complications were compared before operation， immediately after operation， and at 1， 3 d after operation. Results Compared with before operation， the D and S of the fistula stenosed vessels were significantly increased （P < 0.05）， while the Vmax and brachial artery RI were significantly decreased （P < 0.05）， and the D and S of the fistula stenosed vessels at 1， 3 d after operation were significantly higher than those immediately after operation （P < 0.05）， while the stenosis site Vmax and brachial artery RI were significantly lower than those immediately after operation （P < 0.05）， and there was no significant difference in the D， S， Vmax and brachial artery RI between at 1 d after operation and at 3 d after operation （P > 0.05）. The operation success rate was 100.00%， and the total incidence of postoperative complications was 6.67%. The complications were completely subsided after treatment. Conclusion PTA under B-ultrasound for AVF has the features of simple operation and high safety， and it can significantly improve the blood flow velocity and lumen diameter of stenosis site， and enhance the success rate of surgery， therefore it is worthy of clinical promotion.

[Key words] B-ultrasound； Interventional treatment； Percutaneous transluminal angioplasty； Autogenous arteriovenous fistula； Stenosis

自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenousfistula，AVF）是終末期腎病患者血液透析過程中的生命線，常見并發癥之一為內瘺血管狹窄，同時也是引起內瘺血栓以及內瘺失功首要原因。經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是近年來開展的新技術，此技術易掌握、操作簡單、對患者造成的創傷小、效果顯著，已逐漸成為AVF狹窄重要的治療方案。以往PTA需于血液造影系統（digital subtraction angiography，DSA）室放射監測下開展，必須用到專門大型設備，產生的放射線會損害患者以及醫務人員身體健康[1-2]。而B超引導下PTA無需用到昂貴X線設備以及特殊結構機房，于普通手術室或操作間即能開展，同時也無需造影劑，沒有放射線傷害，并實時觀察到術中球囊導管所處部位、球囊整個擴張過程及患者血管內徑變化情況，可隨時探查動靜脈內瘺狹窄情況[3]。本文以30例維持性規律血液透析AVF狹窄病例作為研究對象，探討B超引導下PTA治療AVF狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月溫州市人民醫院收治的30例維持性規律血液透析AVF狹窄病例作為本次研究對象，男18例，女12例；年齡25～74歲，平均（53.27±5.64）歲；血液透析齡10～74個月，平均（41.28±4.65）個月；原發病：糖尿病6例，慢性腎病13例，高血壓腎損傷6例，多囊腎5例；所有內瘺均為自體橈-頭動靜脈內瘺，其中左側17例，右側13例。

1.2 納入標準

①與第1版《中國血液透析用血管通路專家共識》[4]中AVF有關診斷標準相符；②動靜脈內瘺B超或者CT血管成像（CTA）顯示，相較于相鄰正常血管，狹窄不小于50%，或者狹窄段血管內徑絕對值不小于2.5 mm；③患者狹窄血管位于四肢，透析靜脈壓增加；④所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.3 排除標準

①存在心功能障礙，左室射血分數<30%；②伴隨凝血功能異常相關疾病；③并發動靜脈內瘺感染或者內瘺血管狹窄段出現于動脈側；④伴隨精神類疾病無法配合診治。

1.4 方法

1.4.1 設備與器材 采取邁瑞彩色多普勒超聲儀，配有淺表探頭，使用5、6 mm與7 mm直徑外周切割球囊（Boston Scientific 2 cm Peripheral Cutting Balloon），和擴張球囊導管配套的壓力泵、鞘管以及超滑導絲。對于擴張切割球囊直徑選擇，取決于鄰近狹窄血管相應正常血管內徑，通常為該正常血管內徑值的1.1倍。

1.4.2 手術方法 ①建立球囊擴張手術路徑：PTA術前行B超檢查并于體表標記狹窄部位，選擇距離狹窄血管近心端8 cm左右的位置作為穿刺點，以局部麻醉方式處理穿刺點皮膚以及狹窄血管周圍區。在B超引導下將穿刺針刺入內瘺血管，抽得回血后，順著穿刺針置入相應配套導絲，即可退出穿刺針。順著導絲置入內襯存在擴張管的鞘套管，其呈“Y”型。于鞘管置入過程中，需借助擴張管將其插入血管。待退導絲以及擴張管出后，經鞘套管的側管注入低分子肝素。所有手術均由具備嫻熟超聲技術的血管外科醫生進行操作。②送擴張球囊至狹窄處：將耦合劑涂于B超探頭，然后套入袖狀薄膜套之中，捆綁固定。通過B超探頭檢查內瘺血管狹窄處，并在二維超聲上呈現內膜增厚以及血管內徑值減小的表現，彩色多普勒上有局部血流束變細現象并存在彩色湍流信號。B超探測至患者狹窄部位后，調為二維超聲功能位，確保在B超監視下，推送超滑導絲直至狹窄部位，當超滑導絲順利通過狹窄處之后，順著超滑導絲準確放入擴張球囊。在狹窄血管皮膚處放置超聲探頭，以待擴張球囊。在擴張球囊到達狹窄血管時，等候于該部位的B超探頭即能檢測到球囊，并于B超引導下，把球囊準確置于狹窄處。③解除狹窄：將適量生理鹽水放進壓力泵。依據球囊工作壓力以及爆破壓力，盡量充水至狹窄消除，再緩慢抽水，以此回縮球囊。該過程能夠反復進行，直至患者狹窄血管擴張達到目標值。B超能對擴張過程進行實時監測，往血管狹窄部位加壓注水時，由于球囊壁受到壓迫，將呈凹進狀。通過持續注水加壓之后，球囊完全打開，從而擴張狹窄血管，使得凹跡消失。B超上有血管內徑擴大顯著表現，并呈現單色血流信號。

1.5 觀察指標

比較患者手術前、術后即刻、術后1 d、術后3 d內瘺狹窄血管內徑（D）、橫斷面積（S）、狹窄部位峰值流速（Vmax）、肱動脈阻力指數（RI）、手術成功率、術后內徑狹窄率及并發癥情況（包括瘀斑與局部腫脹等）。以超聲測量狹窄血管D、Vmax、收縮期最大流速（PSV）、擴張期最大流速（EDV）、平均血流速（Vmean）及動脈橫截面積（area），要求前后均為同一人測量，并按照公式：S=π×（D/2）2，算出S；按照公式：RI=（PSV-EDV）/PSV，算出RI；手術技術成功判定標準：術后，患者殘留狹窄小于術前狹窄30%；手術臨床成功判定標準：術后順利完成不少于1次血液透析[5]。內徑狹窄判定標準：狹窄部位內徑不超過周圍正常管徑50%或者最大流速在400 cm/s以上[6]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多重計量資料比較采用重復測量數據方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。