不同抗凝劑自體血回輸對(duì)輸卵管妊娠破裂患者炎癥因子的影響

劉娜　馬慶杰　金華

摘 要：目的 探討采用不同抗凝劑進(jìn)行自體血回輸?shù)呐R床實(shí)用性和對(duì)輸卵管妊娠破裂患者的炎癥因子的影響。方法 選取我院2014年1月～2015年8月收治的輸卵管妊娠破裂出血患者60例，隨機(jī)分為H組和C組，每組30例。H組行肝素抗凝劑，C組行枸櫞酸鈉抗凝劑，收集術(shù)野失血進(jìn)行自體血回輸，檢測(cè)回輸后兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的變化。結(jié)果 兩組患者TNF-α在T3和T6時(shí)與T1相比明顯升高，IL-6、IL-8在T3、T4、T5是逐漸升高，T6時(shí)回落，IL-10在T2后持續(xù)升高直至T6，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與H組比較，C組IL-6、IL-8和IL-10在T3、T4、T5、T6時(shí)濃度明顯低于H組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 與肝素組比較，枸櫞酸鈉組自體血回輸后體內(nèi)炎癥因子釋放較少， 但操作繁瑣、不安全，臨床實(shí)用性低于肝素組。

關(guān)鍵詞：枸櫞酸鈉；肝素；自體血回輸；炎癥因子；

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.019

文章編號(hào)：1006-1959（2018）04-0059-03

Abstract：Objective To investigate the clinical practicability of autologous blood transfusion with different anticoagulants and its influence on inflammatory factors in patients with rupture of tubal pregnancy.Methods 60 patients with rupture of tubal pregnancy were selected from January 2014 to August 2015 in our hospital.They were randomly divided into group H and group C，with 30 cases in each group.Group H received heparin anticoagulant，group C received sodium citrate injection for transfusion，collecting blood loss from field operation and autotransfusion，and detected the changes of TNF-，IL-6，IL-8 and IL-10 in two groups after transfusion.Results The two groups of patients TNF- alpha at T3 and T6 compared with T1 increased significantly，IL-6，IL-8 in T3，T4，T5 increased gradually，T6 decreased，IL-10 increased continuously until after the increase，until there was statistical significanc（P<0.01）.Compared with the H group，the concentrations of IL-6，IL-8 and IL-10 in group C were significantly lower than those of the H group at T3，T4，T5 and T6，and there was a statistical significance（P<0.01）.Conclusion Compared with heparin group，the release of inflammatory factors in the sodium citrate group after autologous blood transfusion is less，but the operation is tedious and unsafe，and the clinical practicability is lower than that of heparin group.

Key words：Sodium citrate；Heparin；Autologous blood transfusion；Inflammatory factors

輸卵管妊娠破裂是婦科常見(jiàn)的急腹癥，起病急，變化快，如救治不及時(shí)，易發(fā)生失血性休克，甚至搶救無(wú)效死亡。目前，在血液資源緊缺的情況下，回收式自體輸血（intraoperative autotransfusion，IAT）能有效減少此類(lèi)患者異體血輸注，減少輸血的不良反應(yīng)，節(jié)約血資源，防止血源性傳染病的傳播。但隨著IAT技術(shù)在臨床的廣泛運(yùn)用，其對(duì)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響不容忽視。本研究選取我院2014年1月～2015年8月收治的輸卵管妊娠破裂出血需要手術(shù)的患者60例，旨在探討不同抗凝劑自體血回輸對(duì)患者炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取我院2014年1月～2015年8月收治的輸卵管妊娠破裂出血需要手術(shù)的患者60例，年齡21～48歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重44～71 kg，術(shù)前無(wú)血液系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病，無(wú)急慢性感染病史，無(wú)心、肺、肝、腎功能不全，近期無(wú)輸血史。患者行孕卵端切除術(shù)，術(shù)中血液未污染。納入研究的病例回收血量>800 ml。患者隨機(jī)分入肝素組（H組）和枸櫞酸鈉組（C組），每組30例。將自體血回輸后血紅蛋白低于70 g/L需輸注異體血治療的患者排除在實(shí)驗(yàn)之外。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者采用全身麻醉：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H440231，規(guī)格：10 mg/支）0.05 mg/kg，芬太尼（人福醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：R880231，規(guī)格：0.1 mg/支）2～3 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：Y12568，規(guī)格：20mg/支）0.3 mg/kg，維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：Q56897，規(guī)格：4mg/支）0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，2～3 min后行氣管插管，機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈泵入丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：Z88564，規(guī)格：500 mg/支）4～6 mg/（kg·min）和瑞芬太尼（人福醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：L58795，規(guī)格：1 mg/支）0.2～0.3μg/（kg·min）維持麻醉，間斷靜注維庫(kù)溴銨。

1.2.2 自體血回輸 H組采用自體血液回收機(jī)將紅細(xì)胞收集于儲(chǔ)血袋內(nèi)回輸患者。C組將患者的腹腔內(nèi)出血通過(guò)低壓吸引器收集于含枸櫞酸鈉液瓶中，每100 ml血液加2.5%枸櫞酸鈉液10 ml，晃動(dòng)瓶子防止血凝塊形成，將收集的血液倒入8層生理鹽水紗布過(guò)濾于無(wú)菌輸液瓶?jī)?nèi)回輸患者。

1.4標(biāo)本采集及處理 均于麻醉誘導(dǎo)前即刻（T1）、自體血回輸前（T2）、回輸后1 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后48 h（T6）取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA 法）檢測(cè)相關(guān)炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者對(duì)比 兩組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間、出血量及輸血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的比較 兩組患者TNF-α在T3和T6時(shí)與T1相比明顯升高，IL-6、IL-8在T3、T4、T5是逐漸升高，T6時(shí)回落，IL-10在T2后持續(xù)升高直至T6，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與H組比較，C組IL-6、IL-8和IL-10在T3、T4、T5、T6時(shí)濃度明顯低于H組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

患者血液管理（patient blood management， PBM）是近年來(lái)提出的新理念，包含了在圍手術(shù)期的不同階段，采用不同或聯(lián)合使用多種技術(shù)和方法，以達(dá)到減少患者血液丟失，降低異體輸血量的目的[1]。其中，IAT是PBM領(lǐng)域的熱點(diǎn)，IAT引起的全身炎癥反應(yīng)備受關(guān)注。IAT可能加重患者的全身炎癥反應(yīng)、相關(guān)急性肺損傷，術(shù)后的疼痛程度，對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2，3]。

自體血回輸?shù)闹饕襟E為抗凝、洗滌、離心、收集，回輸。國(guó)內(nèi)常規(guī)使用肝素作為抗凝劑進(jìn)行自體血回輸，缺點(diǎn)是儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)短且不能抑制血小板活化，促使回收過(guò)程中大量血小板附著在離心碗壁上，作用于后來(lái)的血小板，使血小板活化，釋放血小板激活因子，激活白細(xì)胞釋放出多種炎癥介質(zhì)和氧化基團(tuán)[4，5]。同時(shí)白細(xì)胞吞噬活化的血小板，又可激活白細(xì)胞呼吸爆發(fā)酶，使其釋放出更多的氧化基團(tuán)[6]。因此，有研究發(fā)現(xiàn)某些患者在輸注自體血后會(huì)出現(xiàn)傷口彌漫性出血、呼吸道阻力增高、肺順應(yīng)性下降乃至肺水腫等，統(tǒng)稱(chēng)自體血回輸綜合癥。

從本研究中可以看出，麻醉前、回輸自體血前，兩組患者的炎癥因子變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TNF-α是炎癥反應(yīng)中變化最早的細(xì)胞因子，主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在自體血回輸1 h后明顯升高，之后不斷增多的慢性炎性細(xì)胞如淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生術(shù)后48 h的反彈高峰。TNF-α作為啟動(dòng)因子，激活I(lǐng)L-6、IL-8分泌。IL-6、IL-8是炎癥反應(yīng)中主要的炎癥因子，自體血回輸后逐漸升高，因體內(nèi)抗炎因子的增加，在術(shù)后48 h回落。IL-10是維持細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡的重要負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制[7]，通過(guò)抑制細(xì)胞因子mRNA的表達(dá)抑制TNF-α、IL-6、IL-8的產(chǎn)生[8]，是炎癥反應(yīng)中最重要的抗炎因子，自體血回輸后持續(xù)升高以拮抗高水平的促炎因子。為避免和減少血小板活化，減輕IAT患者術(shù)后全身炎癥反應(yīng)程度，實(shí)驗(yàn)中提出用枸櫞酸鈉替代肝素做抗凝劑，觀察不同抗凝劑對(duì)自體血回輸后體內(nèi)炎癥因子的影響。因?yàn)殁}為凝血過(guò)程中的必須物質(zhì)，可促進(jìn)凝血因子Ⅲ，凝血酶和纖維蛋白的形成，最重要的是能激活血小板的釋放反應(yīng)。枸櫞酸鈉中的枸櫞酸根離子可以與鈣離子結(jié)合成可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣，阻止上述凝血過(guò)程的發(fā)生[9]，同時(shí)抑制血小板聚集、活化，從而減少白細(xì)胞激活后釋放的炎癥介質(zhì)，降低臨床上回輸自體血綜合癥的發(fā)生率，值得臨床研究探討。本研究結(jié)果也顯示，C組IL-6、IL-8、IL-10在回輸自體血后均低于H組。因此，使用枸櫞酸鈉作為抗凝劑進(jìn)行自體血回輸，能減少體內(nèi)炎癥因子的釋放，減輕了機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

雖然枸櫞酸鈉的生物相容性高于肝素，且能避免血小板下降、減少炎癥因子的釋放，對(duì)有肝素抗凝禁忌癥的患者是一種較為理想的抗凝劑，但其運(yùn)用于低氧血癥、肝功能衰竭等的患者時(shí)，易發(fā)生枸櫞酸蓄積中毒，應(yīng)用不當(dāng)還可導(dǎo)致高鈉、低鈣及代謝性堿中毒，且術(shù)中進(jìn)行自體血回收時(shí)，操作繁瑣。因此，枸櫞酸鈉作為抗凝劑運(yùn)用于自體血回輸有一定的局限性，臨床實(shí)用性低。

綜上所述，IAT技術(shù)已在綜合性大醫(yī)院廣泛運(yùn)用、迅速發(fā)展，但如何提高自體血回收后的血液質(zhì)量，減少自體血回輸綜合癥的發(fā)生，仍是我們面臨的問(wèn)題。

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收稿日期：2017-12-18；修回日期：2017-12-27

編輯/李樺