淺談企業自行管理的基本醫療保險屬地化管理

張秀珍

摘 要：企業醫保屬地化管理政策性強、情況復雜多樣，在移交過程中如何實現職工待遇的平穩過渡，維護職工權益和社會穩定，河南這家企業走出了自己的路子。

關鍵詞：企業醫保管理；問題；解決方法

目前社會保障卡普遍投入使用，省外異地就醫結算逐步開展，基本醫療保險社會化服務日漸完善，但是部分企業職工基本醫療保險（企業醫保）仍然實行內部封閉運行，停留在企業醫保的“自留地”，游離于社會統籌、屬地化管理之外，使企業職工難以享受到國家和社會提供的醫療保險公共政策和公共服務的福利。社保屬地化管理是大趨勢，企業醫保“自留地”的藩籬勢必要打破，政府、企業在推進企業醫保屬地化管理過程中該如何設計方案、如何操作才能實現屬地化的穩妥順利進行？本文通過2017年作者所在單位醫保屬地化管理過程做一分析和探討。

一、單位企業醫保管理概況

筆者所在單位為河南省大型能源企業子公司，集團是2000年后由省內幾家大型能源企業戰略重組而成，子公司分布于全省十幾個地市，重組前各子公司醫保均為封閉運行的企業醫保，政策、待遇標準或參照省直或參照所在地市，差別較大；重組后經省政府批準按照省直醫保政策建立企業內部醫保統籌，統一醫保政策、經辦流程、待遇標準、信息系統，基金統一管理，實行醫保“一卡通”，在省城鄭州和企業所在地選擇了90家定點醫療機構（包括幾家省級醫院）和一百多家定點零售藥店，統一聯網結算。由于待遇標準高，就醫方便，待遇支付及時，職工比較滿意。

二、企業醫保屬地化管理的措施

2017年3月河南省人民政府印發文件，明確要求各省屬國有企業醫保在2017年6月底前全部移交到企業所在地，實行屬地管理。集團下屬單位老企業多、移交地市多，移交難度非常大，由于措施及時、妥當，2017年6月底集團醫保24萬多參保職工平穩移交到省內12個地市。

1、制訂移交整體工作方案。企業高度重視屬地化管理工作，結合政策要求和企業實際情況，制訂整體移交方案，明確各項工作職責分工和完成時間節點，確保各項工作按時完成。

2、成立區域移交小組，統一協調辦理本地區各單位移交工作。根據集團安排，我們市一同移交的幾個單位成立了一個區域移交小組，由于我單位職工最多，由我單位牽頭，負責和市醫保中心統一協商移交事宜、簽訂移交協議等，其他單位配合，提高了工作效率。

3、密切溝通，爭取政府政策支持。集團及時向省人社廳等有關部門匯報移交中存在的問題，省人社廳給予大力協調支持或下發相關文件，問題得到妥善解決。

4、主動積極和市醫保中心溝通協調，明確各項工作細節及一些特殊問題的處理方法。如停保人員信息及個人賬戶余額的移交、參保繳費年限尤其是部分繳費年限信息不全人員的移交、移交期間在院病人的處理、移交前后發生的職工醫保待遇的支付責任等問題一定要明確、具體，并寫入移交協議，以確保雙方能嚴格執行。

5、落實政策，制訂妥善的待遇補差方案。集團提前制訂了醫療保險移交后職工待遇降低部分的補助辦法，解除了職工對移交后待遇降低的顧慮，確保移交順利進行。

6、借助媒體，開展多種形式的政策宣傳。利用報紙、電視、微信等媒體，將省政府有關醫療保險移交政策和集團公司有關工作安排、維護職工權益采取的措施等傳達到每一個基層單位和職工，加強宣傳引導作用，確保了移交期間和移交后職工隊伍穩定。

7、現場指導，及時總結。集團多次召開現場辦公會和工作推進會，聽取有關單位工作匯報，督促指導下一步工作，各單位互相交流經驗教訓，提高了工作效率。

三、移交中及移交后遇到的問題及解決辦法

移交工作涉及到職工的切身利益，一旦出現失誤，事后再行補救就會非常困難，為此我們認真思考每一個細節，細心處理每一個問題，仔細核對每一條信息，移交后至今沒有發現大的遺漏、錯誤等情況。

1.停保人員參保繳費信息及個人賬戶余額移交問題。部分職工前期調離后沒有及時辦理社保轉移手續，個人參保繳費記錄及個人賬戶余額仍在集團，為確保這部分人員繳費信息和個人賬戶安全，我們提出了將其隨原單位一并移交屬地的建議，經和市醫保中心反復溝通協商，最終得以實現。

2.部分職工參保繳費記錄不完整問題。集團公司各單位基本醫療保險多是在2000年前后建立，當時職工參保繳費記錄多為手工臺賬，部分人員2005年以前醫保繳費記錄不完整，移交后將影響職工享受退休醫療保險待遇，為此，集團公司反復向省人社廳進行匯報，省人社廳同意按職工養老保險參保繳費時間計算醫療保險繳費年限，維護了職工權益。

3.職工待遇下降問題。河南省醫療保險實行的是市級統籌，各地市待遇標準不統一且大部分地市待遇標準低于集團公司原執行的省直待遇標準，醫療保險屬地化管理后職工住院、慢性病、個人賬戶劃入等待遇多有不同程度的下降。根據省政府要求，為確保平穩過渡，集團公司制定了待遇補差辦法，對職工移交后待遇降低部分用補充醫療保險給予補差。補差范圍涉及住院待遇、門診重癥慢性病待遇和個人賬戶；補差方法包括在設立的補充醫療保險定點醫療機構直補和到到企業補充醫療保險經辦機構持票補差兩種；補差使用的原始數據包括職工基本醫療保險就醫數據和享受基本醫療保險待遇數據來源于市醫保中心；集團公司開發補充醫療保險和待遇補差管理信息系統，設立補充醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店，方便職工使用個人賬戶補差資金就醫購藥。

4.人員內部流動受限問題，影響企業發展。集團公司地域分布廣泛，員工內部調動頻繁，而河南省醫療保險是市級統籌，職工跨統籌地區調動就必須辦理醫保關系轉移接續，同時不同地市的待遇差別較大，也影響了職工內部流動的積極性。集團公司已采取措施，對職工因社保政策原因不能正常流動的實行社保關系原單位托管。

四、體會

醫保屬地化管理，涉及職工切身利益和社會穩定，事關重大，平穩移交只是完成了第一步，做好待遇的平穩過渡，提升優質醫保服務才能確保長久穩定。政府、企業在制訂屬地化管理工作方案時，要統籌考慮對職工、對企業、對屬地的各種影響，結合企業的實際情況，預判可能發生的各種問題，制定防范措施，確保移交得以順利實施和社會穩定。

1.合理確定移交方式，尤其是對跨統籌地區的企業，爭取整體移交，這樣可以避免同一企業職工待遇不同、人員內部流動受限等問題，也方便企業醫保業務的辦理及與屬地的溝通協調。

2.合理確定移交地區。在整體移交的基礎上，盡量就近選擇和企業原待遇標準一致的統籌地區，利于移交后待遇過渡。

3.制訂完善的移交協議，明確各方的責任義務，約定各項工作處理方法，移交雙方按協議履行各自職責

4.上級行政主管部門要及時明確移交中各種問題的處理意見，指導、督促企業和屬地經辦機構開展工作。

5.如果能做到整體移交，移交后企業補充醫療保險應爭取納入地方醫療保險信息系統統一管理，實現企業職工基本醫保、大病醫保、企業補充醫保（包括待遇補差）同步結算（我們企業因是分散移交到多個地區，醫保信息系統并軌未能實現，需要二次結算才能支付職工補充醫療保險待遇）。

6.企業社會保險移交屬地管理后，會有很多問題滯后出現，建議省政府建立長期協調機制，妥善解決移交后遺留的、出現的各種問題。

7.在目前的市級統籌模式下，建議建立全省基本醫療保險數據交換平臺，供企業統一提取各地市職工待遇補差數據，方便企業待遇補差工作。

8.加強地方經辦服務能力，方便職工業務辦理，提供優質醫保服務。