加速康復外科理念下治療性內鏡逆行胰膽管造影術應用于老年膽胰疾病患者的安全性及有效性研究

牛放，孫誠誼，曾文英，韓民

（貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004）

我國已步入人口老齡化國家，老年人膽胰疾病患者明顯增多，由于身體機能儲備逐漸下降，常有較多合并癥，手術及麻醉風險較高，手術的并發癥和死亡率隨著年齡同步上升。老年人膽胰疾病的發病特點使治療風險加大，一方面老年人對一般癥狀反應不敏感，容易延誤診斷和治療：另一方面診斷明確后由于擔心手術的高風險，更傾向于保守治療，容易錯失治療最佳時機，當不得不采取手術治療時，身體的基本狀況可能更差，此時緩解威脅生命的癥狀，提高患者的生活質量成為當務之急[1]。但是，近年來的研究及實踐已經證實，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下機械碎、取石，良惡性狹窄的支架置入等可以取得和外科傳統手術一樣的治療效果[2]。加速康復外科（enhanced recover after surgery，ERAS）理念由KEHLET教授首次提出[3]，至今應用于臨床已近20年，多個外科領域已開展[4-10]。2016年1月，國內專家首次制定了《肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015版）》[11]，目前國內外ERAS理念下治療性ERCP的臨床研究報道較少，尤其是老年患者ERAS下行ERCP的安全性和有效性研究。本文將本院近2年采取治療性ERCP的ERAS與非ERAS老年膽胰疾病患者和ERAS中青年患者進行比較，回顧性分析ERAS理念下治療性ERCP應用于老年膽胰疾病患者的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州醫科大學附屬醫院肝膽外科2015年1月-2016年12月ERCP治療患者。納入標準：診斷符合膽道、胰腺疾病，行ERCP；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：急診手術；合并嚴重心血管疾病、糖尿病、嚴重感染；相關藥物過敏史及禁忌；孕婦乳母等，共納入320例。依據聯合國世界衛生組織確定新的年齡分段及是否應用ERAS分為3組：2016年4月－2016年12月行ERAS，年齡≥75歲老年組58例（觀察組A組）；年齡＜60歲中青年組202例（對照組B組）；2015年1月－2015年12月行傳統圍手術期管理，年齡≥75歲老年組60例（對照組C組）。

1.2 ERCP觀察指標及診治

收集觀察3組術前、術中及術后ERAS相關指標。操作難度按COTTON等[12]制定的難度分級標準劃分為5級；術后疼痛采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）分為輕度、中度、重度三級；并發癥按照COTTON等[12]制定的標準劃分種類及程度。所有患者簽署知情同意書，ERCP操作均由具有10年以上操作經驗的同一醫師進行。術后監測患者生命體征，出現并發癥，立即給予相應處理。出院標準：患者生活基本自理，體溫正常；無須補液治療，正常飲食；器官功能良好；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制；能正常進食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無感染。

1.3 ERCP操作方法

患者取俯臥位或半俯臥位，給予靜脈全身麻醉。本組大多數膽總管結石病例直接用弓形乳頭切開刀先行ERCP 檢查證實，然后根據乳頭的形態、結石的大小選擇切開乳頭括約肌的長度，使用網籃及氣囊結合取出結石。若膽總管下段壺腹部結石嵌頓，乳頭明顯增大水腫等選擇性膽管插管困難（difficult selective biliary cannulation，DSBC），則先行十二指腸乳頭預切開（Pre-cut）或開窗術取出嵌頓結石，再行ERCP檢查證實。若結石過大時網籃遠端連接絞盤將其“由大碎小”后取出。ERCP顯示惡性膽道梗阻，則在導絲引導下越過狹窄梗阻段置入鼻膽引流管或塑料支架至肝內或肝總管，作為術前減黃。小部分惡性梗阻性黃疸的患者，手術前評價切除病灶成功率較低，加之高齡，不考慮手術治療的則置入永久性金屬膽道支架。

1.4 ERAS組圍手術期處理措施

與傳統圍手術期相比，ERAS組增加如下處理措施：術前針對ERCP操作的必要性、常規流程、風險、目的及主要內容、出院標準、手術前后疼痛及營養等內容宣教；禁食≥6 h，2或3 h口服10%葡萄糖或木糖醇300 ml（接臺患者增加最高至500 ml），禁飲≥2 h；無需腸道準備；呼吸功能訓練器鍛煉呼吸功能；對存在高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下者術前30 min預防性予以廣譜抗生素靜脈滴注，選擇標準按抗生素使用的要求；術前30 min帕瑞昔布鈉注射液40 mg（靜脈注射），行麻醉前預防性鎮痛。術中控制性輸液4～6 ml/（kg·h）；必要時放置鼻膽管。術后當天至第3天，每12 h使用帕瑞昔布鈉注射液40 mg（靜脈注射，上午9點及晚上9點），第4天開始根據疼痛評分使用，如仍在4分以上，繼續使用帕瑞昔布鈉注射液40 mg，每12 h靜脈注射，直至疼痛明顯緩解；嚼口香糖促進胃腸蠕動；手術準備日口服質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）1次，艾司奧美拉唑40 mg減輕應激反應；禁食靜脈滴注PPI，每天2次艾司奧美拉唑40 mg+100 ml生理鹽水；恢復進食后繼續口服PPI，艾司奧美拉唑40 mg；Caprini評分0或1分，低危，預防性抗凝行早期按摩、盡早活動、物理預防；≥3分需藥物預防，術前2～12 h克賽皮下注射0.4 ml，1次/d，至出院/術后14 d；高危患者聯合機械措施（間歇性充氣壓縮泵/彈力襪）；地塞米松或5-HT3拮抗劑術中干預預防惡心嘔吐，術后按需給予5-HT3拮抗劑；術后24 h，如無腹脹、惡心和嘔吐等，引流袋內引出液體量＜10 ml，拔除鼻膽管，逐步進飲食；術后取半臥位，6 h后在護理人員陪同下床旁活動，記錄活動量，逐步過渡到自主活動；目標導向性靜脈輸液以補充足夠的熱卡為原則，靜脈治療性補液按評估進行；出院建立個人檔案及隨訪單，電話隨訪7 d，關注患者疼痛、飲食等，30 d隨訪，關注患者恢復以及有無再入院、死亡等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料用率表示；組間計量資料比較應用t檢驗；組間計數資料比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ERAS老年組和中青年組的臨床指標比較

術前ERAS老年組的膽管癌、合并的心律失常、冠心病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肝功能障礙、營養篩查評分≥3分、ASA評分Ⅲ度和Child-Pugh評分A級發生率明顯多于中青年組；惡心嘔吐和腹痛、營養篩查評分＜3分和ASA評分中的Ⅰ度發生率明顯少于中青年組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。術中ERAS老年組DSBC中十二指腸憩室（juxta-ampullary duodenal diverticulum，JAD）內緣或底部乳頭的發生率明顯多于中青年組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。術后ERAS老年組持續心電監護和首次排氣時間明顯長于中青年組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。ERAS老年組成功率、失敗率和并發癥發生率分別為91.38%（53/58）、8.62%（5/58）和 3.45%（2/58），中青年組為 96.53%（195/202）、3.47%（7/202）和4.95%（10/202），以及兩組并發胰腺炎、出血、穿孔、感染發生率及并發癥各級程度差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1～3。

2.2 ERAS老年組和傳統老年組臨床指標比較

術前ERAS老年組禁食及禁飲時間短于傳統老年組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。術中ERAS老年組手術操作時間長于傳統老年組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標差異無統計學意義（P＞0.05），兩組差異指標不影響比較，具有較好的可比性。術后ERAS老年組輕度疼痛明顯多于傳統老年組，中、重度明顯少于傳統老年組；ERAS老年組阿片類藥物使用率、鼻膽管留置、首次下床活動、首次排氣、總住院及術后住院時間明顯少于傳統老年組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4～6。

表1 術前A組和B組患者的臨床指標比較Table 1 Comparison of clinical indexes between group A and group B before procedure

表2 術中A組和B組患者的臨床指標比較Table 2 Comparison of clinical indexes between group A and group B during procedure

表3 術后A組和B組患者的臨床指標比較Table 3 Comparison of clinical indexes between group A and group B after procedure

表4 術前A組和C組患者的臨床指標比較Table 4 Comparison of clinical indexes between group A and group C before procedure

表5 術中A組和C組患者的臨床指標比較Table 5 Comparison of clinical indexes between group A and group C during procedure

表6 術后A組和C組患者的臨床指標比較Table 6 Comparison of clinical indexes between group A and group C after procedure

3 討論

隨著醫學技術的發展，ERCP的治療作用隨著微創技術的發展現已占據了重要的醫療地位。在同樣適宜開腹手術、腹腔鏡、ERCP治療時，ERCP以其微創、有效、住院時間短和并發癥發生率低等優點，成為較多膽胰疾病患者治療的首選，尤其是對于不適宜手術的老年患者，有著無可替代的優勢[5-7]。同時，ERAS理念的合理應用能夠優化老年患者圍手術期處理，減少創傷應激，減少并發癥，縮短住院時間，加速患者康復。ERAS的主要內容包括：運用多模式充分術后鎮痛；早期下床活動；早期經口進食；減少或盡量不使用鼻胃管減壓；縮短術前禁食水時間；避免術中過度補液或補液不足；鼓勵使用微創手術等[8-10，12]。

KEHLET等認為[13]，減少手術應激是ERAS理念的核心原則，是加速患者術后康復的基礎。本組圍手術期全程采用預防性鎮痛和多模式鎮痛，全程應用PPI，使同類患者減少圍手術期應激，減少術后發生并發癥的風險。術后鼓勵患者早期下床活動預防血栓形成、早期經口飲食促進胃腸功能恢復，臨床效果良好。實現患者早期活動、縮短住院時間，使患者明顯受益。其獨特的精準、微創、損傷控制優勢已成為年輕膽胰疾病患者的福音，在手術風險較高的老年患者中亦尤為明顯。

本研究顯示，ERAS老年組與中青年組臨床指標比較中，老年組合并癥的比率顯著高于中青年組，且營養篩查評分高和ASA評分差等特點均會增加麻醉風險和手術風險，應該引起臨床足夠重視，應密切觀察和診斷，尤其是圍手術期的處理。老年組術前出現腹痛、惡心、嘔吐的發生率明顯少于中青年組，與其對一般不適癥狀反應不敏感的特點有關，易延誤診斷，亦應該引起足夠重視。并發癥的發生率文獻報道在5.00%～10.00%[14-17]，本組ERAS老年組出現并發癥（胰腺炎）2例，占3.45%（2/58），且與中青年組3.46%（7/202）相近；表明和年齡相關的合并疾病等并沒有導致更多的并發癥發生，說明ERCP在老年患者中的應用和中青年患者一樣是安全和有效的[18-20]。

ERAS老年組與傳統老年組比較中，ERAS老年組術前禁食及禁飲時間短于傳統老年組；術后阿片類藥物使用率低于傳統老年組，鼻膽管留置時間、術后首次下床活動時間、總住院時間、術后住院時間短于傳統老年組；但患者住院費用下降并不明顯，這可能與多模式超前鎮痛花費升高或其他圍手術期管理費用上升有關。術后疼痛分級中，ERAS老年組的輕度疼痛發生率明顯多于傳統老年組，中度和重度疼痛明顯少于傳統老年組。失敗率及并發癥發生率并無明顯差異，符合應用ERAS所預期的臨床效果[14-17]。說明ERAS理念在老年患者中的應用是安全和有效的，且ERAS老年組較傳統老年組有多方面的優勢[18-20]。

值得注意的是，本組術中發現老年患者患JAD例數明顯高于中青年組。絕大部分JAD是由于先天性十二指腸局部腸壁肌層缺陷所致，其與膽胰疾病的發生關系密切且明顯增加插管難度[21-23]，屬于復雜插管。此種乳頭多伴有血管分布變異和炎癥，易發生內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術后并發癥[24]。但在目前的操作難度分級中并未體現諸如JAD、乳頭痙攣、乳頭狹窄、乳頭開口呈側面者和畢羅Ⅱ式或Roux-en-Y胃空腸吻合術后等評定標準，建議操作難度分級由原有單一對手術方式的評價增加術中出現DSBC的情況，由于DSBC的出現，相應難度等級可能需要提升。

綜上所述，ERAS下老年膽胰疾病患者行ERCP的治療效果同中青年患者一樣安全和有效；相比于傳統治療，老年膽胰疾病患者行ERAS后可縮短患者住院時間，減少術后疼痛，減輕經濟負擔，使患者獲益，具有較好的臨床應用價值及推廣價值。

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