耳鳴康復操聯(lián)合認知行為干預在耳鳴患者康復中的應(yīng)用

譚雁紅，陳麗嬋，羅鉆華，葉旺娣

（佛山市第一人民醫(yī)院耳科，廣東佛山，528000）

耳鳴是指在無外界聲源或電刺激的情況下耳內(nèi)或頭顱內(nèi)產(chǎn)生的聲音感覺，是聽覺感知的錯覺［1］。耳鳴成人患病率約為10%～30%，伴情緒障礙者占耳鳴患者的30%［2］，焦慮、憂郁、失眠等情緒障礙影響患者生活質(zhì)量。“耳鳴”一詞早在2千年前的醫(yī)著《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載，它病因復雜、機制不明，所以到目前為止仍無特效藥物和特效治療方法［3］。中醫(yī)學者在整體理論和辯證論治原則指導下，綜合運用中藥、針灸、推拿按摩等治療耳鳴積累了寶貴的經(jīng)驗［4］。 研究表明［5］，認知行為療法對改善耳鳴患者的情緒障礙具有較好的效果。本研究依據(jù)中醫(yī)推拿按摩療法［4，6］設(shè)計了耳鳴康復操，并聯(lián)合認知行為療法應(yīng)用于耳鳴患者恢復過程中，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利取樣法，選擇2015年6月－2017年8月本院收治的耳鳴患者110例，其中男49例，女 61 例，年齡 21～75 歲，平均（41.8±5.19）歲；病程0.5～18個月，中位數(shù)2.25個月。發(fā)病原因：突發(fā)性耳聾46例，感音神經(jīng)性耳聾27例，老年性聾19例，噪音性聾11例，原因不明7例。文化程度：本科15例，大專12例，中學53例，小學24例，文盲6 例。住院時間 10～14d，平均（12.6±4.15）d。居住地：本地76例，外地34例。婚姻狀況：已婚82例，未婚28例。將患者按病區(qū)分為實驗組和對照組，每組各55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。為了避免研究互相干擾，兩組患者分別在不同的病區(qū)治療。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①診斷為耳鳴，符合《耳鳴臨床應(yīng)用指南》的診斷標準［7］；②患者采用焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS） 及抑郁自評量表（self－rating depresion scale，SDS）［8］入院時進行評估為輕度以上焦慮或抑郁。排除標準：①影像學診斷［9－10］為聽神經(jīng)瘤等器質(zhì)性病變；②有明確的外耳及中耳疾病；③助聽器佩戴者或人工聽覺植入者；④有明確的內(nèi)科疾病需接受內(nèi)科治療；⑤精神疾病、不愿配合調(diào)查和言語表述困難者。

1.3 研究方法

兩組患者均給予相同的藥物治療：銀杏葉提取物注射液、甲鈷胺注射液、甲潑尼龍注射液。對照組患者給予常規(guī)護理及健康教育：完善常規(guī)及聽力學檢查，住院期間講解疾病相關(guān)知識及調(diào)護方法，如保持情緒穩(wěn)定及充足睡眠，避免進食辛辣刺激性食物，囑患者出院后避免接觸強烈的噪聲及長時間使用耳機，保持心情舒暢，加強鍛煉身體。出院后1個月及6個月電話隨訪患者執(zhí)行情況，執(zhí)行不良者給予督促指導。實驗組患者在藥物治療基礎(chǔ)上采用耳鳴康復操聯(lián)合認知行為干預。

1.3.1 耳鳴康復操

1.3.1.1 耳鳴康復操操作步驟 耳鳴康復操參照中醫(yī)耳部穴位及推拿按摩療法［4，6］自行設(shè)計，操作步驟如下。①耳廓按摩：雙手拇指放于耳廓后，其余4指彎曲呈半握拳放于耳廓前，用拇指及食指夾住耳廓從上至下按摩耳廓，耳廓的每個凹陷處都有身體五臟六腑的反射區(qū)，按摩時注意耳廓的每個凹陷處都要按摩，直至耳廓有發(fā)熱感。②鼓膜按摩：用食指或拇指放在耳屏，用力把耳屏向外耳道口按壓然后松開為1次，連續(xù)做30次。③擊鳴天鼓：先將兩手掌用力相搓至掌心發(fā)熱，然后用兩手掌分別按于兩耳，掌心對準耳道，手掌作緩慢的重按、放開3次；手指貼于后枕，把食指疊放在中指上，食指用力快速向下滑敲在枕骨上，耳朵可聽到敲鼓聲，連續(xù)做10次后松開雙手，再重復上面步驟，循環(huán)做3次。④聽宮穴按摩：聽宮穴位于耳屏切跡處（半張嘴凹陷處），按摩時用食指或拇指用力按摩聽宮穴，連續(xù)按30次。⑤翳風穴按摩：翳風穴位于耳垂后方的凹陷處，按摩時將雙手置于頭部，拇指指尖按在翳風穴，其他4指分散放在耳廓上方起穩(wěn)定作用，用拇指用力對凹陷處進行點按直至產(chǎn)生酸脹感。⑥按摩頸后肌肉：用4指及手掌根部輕柔拿捏頸后肌肉約3min，使頸部肌肉放松，必要時用熱毛巾熱敷。

1.3.1.2 耳鳴康復操實施方法 由責任護士組織患者先觀看視頻，派發(fā)教材，集中或一對一講授，使患者熟悉耳鳴康復操的按摩手法，然后現(xiàn)場演示操作方法或手把手教會患者耳鳴康復操的按摩手法直至患者掌握，每天督促患者做耳鳴康復操2～3次。患者出院后責任護士電話隨訪督促指導患者繼續(xù)執(zhí)行康復操。第1、2個月每2周由責任護士隨訪患者1次，第3個月至第6個月每月隨訪1次；隨訪內(nèi)容：耳鳴康復操的執(zhí)行情況、耳鳴及情緒睡眠情況。

1.3.2 認知行為干預

1.3.2.1 認知行為干預內(nèi)容 由護士對患者進行認知行為干預，主要分為4個步驟。①全面評估患者：通過詢問病史、查閱相關(guān)檢查結(jié)果、使用耳鳴殘疾評估量表（tinnitus handicap inventory，THI）［11］評估患者耳鳴嚴重程度，耳鳴給患者帶來哪些心理問題，對其生活有哪些影響。②了解患者期望值：了解患者對治療的期望值是什么、是否合理，目前最需要解決的有哪些問題。③認知重建：改變患者對耳鳴不正確的認知和反應(yīng)，對患者進行耳鳴知識普及教育，通過個體交談、集體授課、宣教資料相結(jié)合的形式幫助患者理解耳鳴的發(fā)生發(fā)展過程，讓其知道耳鳴有可能無法消除，但可以學會與之共存。根據(jù)患者對耳鳴的反應(yīng)有所側(cè)重地幫助患者解開心理癥結(jié)：如患者擔心耳鳴影響聽力，重點對患者進行聽力學知識的講解；如患者認為耳鳴是身體內(nèi)部某些疾病的預警令其煩躁憂郁，給患者列舉身體各項檢查結(jié)果排除其他疾病。④重建行為修正：通過一些訓練消除患者因耳鳴導致的情緒障礙，提高其對耳鳴的適應(yīng)性，如指導其進行放松訓練（從頭、頸、肩、上肢、胸、腹、臀、下肢、雙腳的順序依次漸進性肌肉放松），達到以放松的狀態(tài)聽耳鳴聲；轉(zhuǎn)移注意力，如聞喜歡的香味、品嘗喜愛的食物、聽悅耳的音樂使患者忽略耳鳴聲，注意力轉(zhuǎn)移可使患者意識到個人可以控制注意力，并將其轉(zhuǎn)向外部或內(nèi)部的環(huán)境中的其他方面，使耳鳴“消失”；意象訓練，可用來改變耳鳴帶來的負面效應(yīng)，如讓患者想象耳鳴聲被瀑布或海浪聲掩蔽，或想象步行穿過風景傾聽鳥兒唱歌，或想象躺在盛開的田野傾聽昆蟲的叫聲，或想象一個冰雪覆蓋寒冷的冬日舒適地坐在火爐前聽著茶壺的咝咝聲，期望著享受一杯熱茶等。另外，鼓勵患者積極投入到正常的工作、生活、學習中，業(yè)余時間多參加文娛活動，適當參加體育鍛煉以增強體質(zhì)。

1.3.2.2 認知行為干預實施方法 入院后責任護士根據(jù)患者 SAS、SDS 量表［8］評分，將患者分為輕度、中度、重度3個等級，2個量表分數(shù)在同一等級者定為該等級，2個量表分數(shù)不在同一等級，以高的評分確定其等級。輕度的患者主要以集體授課、宣教資料相結(jié)合的形式幫助患者理解耳鳴的發(fā)生發(fā)展過程，讓其知道耳鳴有可能無法消除，但可以學會與之共存；中度的患者在輕度患者干預的基礎(chǔ)上進行個體交談，根據(jù)患者對耳鳴的反應(yīng)，有所側(cè)重地幫助患者解開心理癥結(jié)；重度患者在中度患者干預的基礎(chǔ)上對患者進行放松訓練、轉(zhuǎn)移注意力或意向訓練直至患者掌握，可根據(jù)患者的具體情況3個等級的干預方法靈活運用。責任護士每天督促患者進行行為修正訓練，和患者交談了解患者的情緒狀態(tài)，對因家庭關(guān)系影響患者情緒者請家人協(xié)助給予支持，每周1次組織患者開座談會交流經(jīng)驗。患者出院后責任護士電話隨訪了解患者情緒情況，督促患者繼續(xù)行為修正訓練。

1.4 評估工具

1.4.1 THI THI是臨床上廣泛認可的評估耳鳴嚴重程度的工具［11］，該量表由患者自評填寫，共25個項目，功能性評價11項，評估耳鳴嚴重程度，評估身體、精神、社會等功能；情感性評價9項，評估易怒、焦慮、壓抑等情緒；嚴重程度評價5項，評估控制力、耐受程度等。每項按耳鳴對日常生活影響的頻度記分：“是”指經(jīng)常發(fā)生計4分，“不”指沒有發(fā)生過計0分，“有時”指介于兩者之間計2分，總分 0～100分。 NEWMAN 等［12］將耳鳴嚴重程度劃分為 4 級：正常（0～16 分），輕度（18～36 分），中度（38～56 分），重度（58～100 分）。 級別越高表示耳鳴嚴重程度越重，對患者生活質(zhì)量影響越大。以上得分均為雙數(shù)，沒有單數(shù)，因此耳鳴嚴重程度劃分均為雙數(shù)。

1.4.2 SAS與 SDS 采用 SAS及 SDS［8］評估患者焦慮及抑郁水平。該2個量表分別包括20個條目，賦分：“1分”代表沒有或很少時間，“2分”代表小部分時間，“3分”代表相當多時間，“4分”代表絕大部分或全部時間，總分最高80分，根據(jù)每個問題得分相加得出初分，初分乘以1.25取整后得到標準分，標準分最高為100分，得分越高表示焦慮、抑郁程度越嚴重。SAS量表50分以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS量表53分以下為正常，53～62分為輕度焦慮，63～72分為中度焦慮，72 分以上為重度焦慮［13］。

1.5 評價指標及調(diào)查方法

1.5.1 評價指標 比較干預前、干預后1個月及6個月兩組患者THI、SAS及SDS嚴重程度。比較干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴康復效果：THI得分降低≥30分為顯效，≥20分為有效，≤20分為無效［12］。

1.5.2 調(diào)查方法 由專人負責調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一指導語，向患者說明調(diào)查的目的及意義，由患者獨立完成調(diào)查問卷，問卷當場發(fā)放當場收回，共發(fā)放調(diào)查問卷110份，回收110份，有效回收率100.00%。

1.6 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前、干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴嚴重程度比較

干預前、干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴嚴重程度比較見表1。由表1可見，干預前兩組患者耳鳴嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），實驗組患者耳鳴程度輕于對照組。

2.2 干預前、干預后1個月及6個月兩組患者焦慮嚴重程度比較

干預前、干預后1個月及6個月兩組患者焦慮嚴重程度比較見表2。由表2可見，干預前兩組患者焦慮嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后1個月及6個月兩組患者焦慮嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），實驗組患者焦慮程度輕于對照組。

2.3 干預前、干預后1個月及6個月兩組患者抑郁嚴重程度比較

干預前、干預后1個月及6個月兩組患者抑郁嚴重程度比較見表3。由表3可見，干預前兩組患者抑郁嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后1個月及6個月兩組患者抑郁嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），實驗組患者焦慮程度輕于對照組。

表1 干預前、干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴嚴重程度比較 （n）

表2 干預前、干預后1個月及6個月兩組患者焦慮嚴重程度比較 （n）

表3 干預前、干預后1個月及6個月兩組患者抑郁嚴重程度比較 （n）

2.4 干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴康復效果比較

干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴康復效果比較見表4。由表4可見，干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴康復效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），實驗組患者耳鳴康復效果均優(yōu)于對照組。

表4 干預后1個月及6個月兩組患者耳鳴康復效果比較 （n）

3 討論

3.1 耳鳴康復操對耳鳴康復的效果分析

耳鳴是一種常見癥狀而不是獨立的疾病，許多全身和耳部疾病均可引起耳鳴。中醫(yī)理論認為［3，14］，耳鳴是腎精陰虧虛或脾胃氣弱引起血氣不足、血循環(huán)障礙所致，在耳部及頭部腧穴施以特定手法能疏通經(jīng)絡(luò)氣血、理順筋絡(luò)肌骨、調(diào)和陰陽達到防病治病目的。研究報道［15-17］，利用中醫(yī)按摩耳部穴位輔助治療耳鳴有一定療效。本研究實驗組在參照中醫(yī)推拿按摩療法［4，6］基礎(chǔ)上設(shè)計耳鳴康復操，其主要在耳部及頭部腧穴給予推拿按摩，使耳竅經(jīng)脈貫通，經(jīng)氣通順，陰陽氣血流暢，清陽之氣得以上通，外氣得以入內(nèi)，營養(yǎng)耳神經(jīng)，提高免疫力，促使耳神經(jīng)的功能恢復。耳鳴康復操包括以下步驟：①耳廓按摩通過捏拿擠壓耳廓及其穴位（耳廓的每個凹陷處都有身體五臟六腑的反射區(qū)）使耳廓經(jīng)絡(luò)通暢，增強氣血流通；②鼓膜按摩時利用擠壓耳屏使外耳道氣體開合人為帶動鼓膜活動，改善中耳氣壓及咽鼓管功能；③擊鳴天鼓及聽宮、翳風穴按摩是通過輕敲、壓按穴位使耳竅氣血流暢，濁氣下降，經(jīng)絡(luò)通暢；④按摩頸后肌肉時采用捏拿摩擦手法放松頸后肌肉，理順筋絡(luò)肌骨，增強肌肉的張力和彈性。耳鳴康復操能增加耳部氣血流通，起活血通絡(luò)作用，改善耳鳴癥狀。結(jié)果顯示，兩組患者干預后1個月及6個月耳鳴康復效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），實驗組患者耳鳴康復效果均優(yōu)于對照組。

3.2 認知行為干預對耳鳴康復的效果分析

認知行為干預是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認知干預和行為技術(shù)、情感管理來改變患者不良認知的一類心理治療方法的總稱［18］。認知行為療法是作為治療焦慮、抑郁等精神疾病產(chǎn)生的，20世紀80年代認知行為干預首次應(yīng)用于耳鳴患者中［19-20］，以后逐漸成為應(yīng)用最廣泛的耳鳴心理治療策略。研究表明［21-23］，耳鳴與患者的情緒密切相關(guān)，可導致焦慮、抑郁、失眠、注意力不集中，而情緒障礙也會加重耳鳴。認知行為干預是矯正患者對耳鳴異常觀念、焦慮情緒和不良行為，提高患者對耳鳴的有效控制，它并不能“治愈”或消除耳內(nèi)聲音，而是降低耳鳴引起的相關(guān)煩擾痛苦和提高生活質(zhì)量［24］。本研究實驗組入院時通過對耳鳴患者進行THI、SAS、SDS評估，并了解其對耳鳴的認知程度，給患者帶來哪些心理問題，根據(jù)患者個體情況采取解決問題的手段和策略，重塑患者對耳鳴的正確認知，運用放松全身肌肉、轉(zhuǎn)移注意力、意象訓練等技術(shù)行為干預，使患者主動參與情緒管理，有效緩解負性情緒，減輕對耳鳴的關(guān)注，促進患者耳鳴康復，提高生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果一致［25-27］。結(jié)果顯示，兩組患者干預后1個月及6個月焦慮、抑郁嚴重程度及THI分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），實驗組焦慮、抑郁程度及THI分級均輕于對照組。

3.3 注意事項

實施耳鳴康復操時注意適中的力度或患者能接受的力度按摩；按摩前手指指甲應(yīng)修剪平整，避免按壓時損傷皮膚；按壓穴位時局部應(yīng)有酸、麻、脹、痛的感覺；耳部有感染性疾病或皮膚破損不宜進行耳鳴康復操。

4 結(jié)論

本研究采用的耳鳴康復操聯(lián)合認知行為干預應(yīng)用于耳鳴患者康復中，有效促進耳鳴患者康復，并減輕其焦慮及抑郁程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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