共同參與式護理管理模式的應用研究進展

李桂 ，鐘君，陳曉莉

（1武漢大學健康學院護理系；2武漢大學中南醫院普瘤胃腸肝膽胰外科，湖北武漢，430072）

良好的護理團隊是實現安全、優質、高效護理服務的基礎，如何提高護理人員的職業滿意度、改善護理工作環境、發揮護理工作者的積極性和能動性、改善患者的預后結局一直是廣大護理管理者關注的重點［1］。共同參與式護理管理模式注重培養護士的責權意識，通過決策模式的調試來激發護士的工作熱情，改善臨床實踐效果，是推進醫療護理團隊建設的關鍵性策略［2］。自1975年以來，一系列關于共同參與式護理管理模式的探討、臨床實踐和研究較為多樣［3］。本研究將國內外有關共同參與式護理管理模式的概念、應用、面臨的機遇與挑戰等方面進行綜述，以期為我國護理管理和護理團隊的發展提供參考和借鑒，現報道如下。

1 共同參與式護理管理模式的概念

目前，共同參與式護理管理模式并沒有一個統一的定義，但是其核心內容大同小異，主要包括以下幾個方面：化整為零，使護士對自己的臨床實踐和工作環境擁有更多的自主權；注重護士責任意識的培養，強調個體的工作責任感；鼓勵護士積極參與決策，特別是在以前不曾參與的行政領域［4］。共同參與式護理管理模式的最終目的是支持護士與患者之間的關系，提高臨床實踐的效果。其不是一個在固定規則之下的一次性實施過程，而是需要不斷評估和重新評估，以適應環境變化的可持續過程。有學者把它描述為“旅程”和“航行”，意在強調過程比結果重要，不斷前進比目的地重要［5］。早在 1995 年，MOORE 和 DUGGER［6］便認為其不僅僅是一個護理實踐模型，而是一種需要支持和發展的科學。共同參與往往被誤解為僅僅是賦予員工權力，這過分簡化其內涵，忽視其有效性和團體的作用。共同參與式護理管理模式強調所有參與者都理解其原則、過程和行為，并且積極發揮每個人的能動性，講求護理管理者與普通護士之間權利的平衡、信息的傳遞和共享、管理效率的提升和專業化［7］。

在遵循醫院的核心價值觀、使命和理念的基礎上，共同參與式護理管理模式還必須遵循公平、自主、合作和問責這4大基本原則。公平是實現最終目標的角色整合，這意味著每個人都準備在自己的職責崗位上、在力所能及的范圍內，作為團隊中不可或缺的一員，為團隊的發展作出應有的貢獻，為患者的安全盡一份努力［8］。自主不是瞎指揮，而是個體意識到自己的責任，確保自己的技能和知識與崗位職責相匹配，能夠有效地工作，增強職業自豪感，為團隊做出積極的貢獻。合作在護理工作中無處不在，醫療保健的復雜性、患者護理的連續性都離不開護理工作者的密切配合。問責是指自愿參與決策，并且在決策過程中表達自己的自主性，為達到預期目標，愿意評估他人并接受他人的評估［9］。

2 共同參與式護理管理模式的應用

2.1 應用步驟

2.1.1 國內應用步驟 自共同參與式護理管理出現以來，我國的廣大護理管理者結合中國國情，不斷進行探索，其主要形式是將PDCA（plan，do，check and action cycle）循環管理小組形式［10］、護士長-管理組長-組員三級管理小組形式［11］和目標管理形式［12］一起融合到共同參與式護理管理模式當中。具體應用步驟可見流程圖1。

圖1 國內共同參與式護理管理模式應用步驟

PDCA循環是實現全面質量管理的思想基礎和方法依據，包括計劃、實施、檢查和反饋4個步驟。筆者認為，PDCA循環可以使共同參與式護理管理的流程更加清晰，這增強實踐的可操作性。護士長-管理組長-組員三級管理小組形式是傳統的集權管理模式與共同參與式管理模式的結合，可有效保證權力的合理使用，同時也能進一步提高護士的工作和管理熱情。目標管理是通過讓團隊成員親自參與工作目標的制訂，實現自我控制，同時激勵員工努力完成既定工作目標的一種管理形式，將目標管理融合到共同參與式護理管理模式當中。筆者認為這既是共同參與式護理管理的一個重要內容，同時也能很好地提高護理工作效率，提高護理質量。

但目前國內這種共同參與式護理管理模式是以病區為基礎，筆者認為這種方式在增進科室護士信任感、促進團隊合作方面起到很好的作用，但是這種病區層面的共同參與分權不充分，即使增加護士的自我控制感，但是僅僅局限在病區層面的決策，能不能對整個組織結構產生影響還需進一步研究和探討。另外，護士自身的滿意度是共同參與式護理管理模式的一個重要內容和目標，但是目前國內的研究鮮有將其作為評價指標，值得進一步思考。

2.1.2 國外應用步驟 國外的共同參與式護理管理模式一般使用特定策略進行實施，目前主要有概念共享、服務配置、團隊領導培訓、薪酬和職業路徑等方式［13］。 如美國 Baptist Hospital East共同參與式護理管理模式［14］的具體框架可參見圖2。①概念共享：護理和醫療管理者就如何制訂和實施整個團隊的工作目標提出建議和計劃，希望能夠推動醫療改革，提高團隊成員的工作滿意度［15］。②服務配置：在傳統模式中，指定責任護士負責特定的床位；在共同參與式護理管理模式中，將責任落實到每個團隊中，強調團隊成員的合作，也重視團隊之間的合作。每個團隊都有一個領導，一個機動護士（即上午從8:30am到12:30pm，下午從13:30pm到下午17:30pm）來協調好團隊任務。此外，護理團隊成員的工作時間也可根據其自己的意愿事先進行協調，通過團隊成員的自己安排來獲得其想要的班次，以提高其工作滿意度和效率［16］。③ 團隊領導培訓：團隊領導者對團隊的的整體服務質量和管理水平起著至關重要的作用［8］。在共同參與式護理管理模式中，一個科學、有效、可持續的培訓模式必不可少，該培訓內容包括賦權、合作、自信、沖突解決、人際關系技能和團隊角色管理等，培訓方式包括正式的培訓課程和非正式的討論會等。④薪酬和職業路徑：在傳統模式中，團隊領導者的薪酬往往會超過普通護士；但在共同參與式護理管理模式中，提倡團隊成員可自愿參與團隊領導者的輪換，這樣既有利于培養團隊中普通臨床護士的管理能力，幫助其規劃合理的職業發展道路，同時也能保持團隊活力，重視每個成員對團隊的貢獻。經驗表明，通過啟發團隊成員的思維，讓其參與解決問題，并實施這些建議，可以使整個團隊發生積極轉變。而通過倡導這一理念，有助于管理者提高護士的工作積極性，從而建設一個友愛的工作環境［9］。

圖2 美國Baptist Hospital East共同參與式護理管理模式圖

2.2 應用效果

2.2.1 國內應用效果 ①共同參與式護理管理模式可提高護理質量。楊金麗等［17］發現，通過實施參與式管理，可以有效提高護理工作質量。分析其原因可能為：根據專科特點設置的各個質控小組通過共同學習、參與和充分討論，能夠進一步完善臨床工作中的各個細節和盲點；共同制訂的目標和措施能夠有效保證各個環節的落實；責權明晰能夠體現護士的主人翁地位，也能增強其工作責任感和科室榮譽感。②共同參與式護理管理模式可提高護士的業務知識和技術水平。徐敏等［18］通過隨機對照的方法對該院的242名護士18個護理單元分為集權式管理組和參與式管理組，發現共同參與式護理管理模式可以有效提高護士的業務知識和技術水平。因在系統的學習和培訓的基礎上，強調共同參與，可以有效發揮科室護士的主觀能動性，調動護士的工作熱情，既是基層工作者又是護理管理者的多元化護理角色可以有效促進護理管理工作向人性化、個性化方向發展。③共同參與式護理管理模式可提高患者滿意度。護理管理的終極目標就是為患者提供良好的服務，提高患者滿意度是護理質量的體現，更是護理管理的一項重要內容。孫秀芳等［19］研究發現，共同參與式護理管理模式能夠為護士營造一種和諧的工作氛圍和環境，是每個護士都能以管理者的身份聽取和滿足患者的需求，促進護患關系的和諧發展。

2.2.2 國外應用效果 國外的共同參與式護理管理模式發展較早，在應用效果方面，除了證實其可以有效提高護理質量［20］、提升護士的業務知識和技術水平［21］、提高患者的滿意度之外，還發現共同參與式護理管理可以提高護士滿意度，降低護士離職率［22］，強調共同參與式護理管理模式在磁性醫院中的作用，強調護士與醫院的共贏。MAVRA KEAR等［23］探討社區醫院如何通過共同參與式護理管理模式來實現護士和護理的價值，并將其與醫院的愿景與使命相結合，從而實現護士與醫院的共贏。

3 面臨的機遇與挑戰

共同參與式護理管理模式是一個通過促進合作、共享決策和實踐問責來提高工作效力的動態過程［24］。1975年，為了解決護士短缺問題，吸引更多的新護士，留住在職的護理人才，確保護理質量和患者安全，共同參與式護理管理模式在美國弗吉尼亞州應運而生［25］。 研究指出［26］，自主性在臨床工作中一直是護士滿意度和繼續留職工作的重要影響因素之一，各級人員都參與醫療保健系統決策對確保患者安全至關重要，共同參與式護理管理模式不僅能提高護理工作者的自主性，而且使護士能夠積極參與設計和實施醫療計劃，促進跨學科合作，從而提高護理質量，確保患者安全。目前，共同參與式護理管理模式已經在手術室護理［27］、腫瘤護理［22］等方面取得一定成效，其經驗為今后的發展提供了參考和借鑒。

但是，共同參與式護理管理模式進一步發展仍然缺少大量的更深層次的縱向研究［28］，包括專業實踐的深化，成本效益的考量以及患者護理結局的促進等。要達到共同參與的護理管理狀態并不容易，要實施和保持這種狀態更需要多方面努力。首先，需要管理行為與共享決策結構之間高度統一；其次，臨床護士必須具備獨立決策的能力，并且這種專業素質和臨床領導力的結合能促進其不斷發展；最后，一個安全、信任、良好的環境必不可少，只有這樣護理管理者與臨床護理人員才能進行真正有效的共同參與式護理管理［29］。

4 小結

本研究對共同參與式護理管理模式的相關概念、國內外應用步驟及應用效果、面臨的機遇與挑戰等方面進行綜述，為我國護理管理和護理團隊的發展提供參考和借鑒。

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