右美托咪定對肺切除患者圍術期免疫功能和應激反應的影響

謝娟華,黃宏艷,劉枧輝,張亞軍,林 麗

(南方醫科大學附屬深圳龍華新區人民醫院：1.麻醉科；2.婦科，廣東深圳 518109)

自發性氣胸行微創手術因創傷小已被臨床接受，麻醉常在單肺通氣(OLV)下進行，OLV技術不僅為術者創造良好的操作條件，還可減少術側分泌物流向健側，有效減輕肺部并發癥，但OLV易導致肺內分流、通氣/血流比例失調而誘發細胞炎性因子釋放，降低動脈氧合、肺血管收縮及術側肺復張對肺組織造成的損傷[1]。鹽酸右美托咪定(DEX)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗炎、抗氧化應激等作用[2]。現探討右美托咪定對胸腔鏡下部分肺切除術患者圍術期炎性反應及氧化應激反應的影響，為臨床應用提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經該院倫理委員會批準，與患者或其家屬簽署知情同意書。選取該院2014年1月至2015年12月自發性氣胸行胸腔鏡下部分肺切除術患者160例，男123例，女37例；年齡24～50歲。納入標準：美國麻醉師協會(ASA)評分Ⅱ級，術前無循環系統疾病，無肝腎功能及凝血功能異常，近期無感冒上呼吸道感染，無長期服用鎮靜催眠或抗精神病藥物史者。隨機將患者分為2組，觀察組(應用右美托咪定)和對照組各80例。

1.2方法 2組患者術前均禁食6～8 h，禁飲4～6 h，術前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。進入手術室后常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸(R)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，開放外周靜脈通路，左側橈動脈穿刺行持續有創動脈血壓監測后取平均動脈壓(MAP)。采用Aspect-2000 型腦電活動監測儀測定患者腦電雙頻指數(BIS)值。誘導麻醉用藥：咪達唑侖2 mg，芬太尼2～4 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，待患者反射消失、下頜松弛后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡確定氣管導管位置對位良好。連接麻醉呼吸機進行機械通氣，呼吸比1∶2，潮氣量6～8 mL/kg，通氣頻率12～16次/分，調節呼吸頻率使PETCO2維持30～40 mm Hg，氧流量1 L/min，吸入氧濃度100%。觀察組患者在上述麻醉基礎上，加用右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)：麻醉誘導10 min后開始靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，輸注時間10 min，容量20 mL。隨后以0.5 μg/(kg·h)持續靜脈輸注至關胸。對照組輸注等量的生理鹽水。麻醉維持：2組均吸入1.0%～2.0%七氟醚，持續泵注芬太尼0.5～1.0 μg/(kg·h)，丙泊酚3～4 mg/(kg·h)，順阿曲庫銨0.07～0.01 mg/(kg·h)，維持BIS 45～60，MAP、HR波動幅度不超過基礎值20%。2組患者術中均行OLV至關胸，關胸清理后均恢復雙肺通氣，術畢適度膨肺，送恢復室等待患者清醒且通氣指標滿意后拔出雙腔氣管導管。

1.3觀察指標 記錄2組患者麻醉誘導前(T0)、OLV 60 min(T1)、手術結束時(T2)3個時間點的平均動脈壓(MAP)、HR、BIS。取外周靜脈血10 mL，其中5 mL加入裝有促凝劑試管中分離血清，采用比色法檢測超氧化物歧化酶(SOD)的水平，硫代巴比妥酸法檢測血清丙二醛(MDA)，另5 mL血標本使用酶聯免疫法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)。血清SOD、TNF-α、IL-6、IL-10、MDA應用ELISA試劑盒(美國CST公司)。

2 結 果

2.12組患者一般資料結果比較 2組患者的年齡、性別、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；2組手術時間等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者術中MAP、HR、BIS結果比較 2組患者T0時MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；HR和BIS比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組T1、T2時MAP、HR、BIS比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者術中SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-10水平結果比較 2組患者血清SOD活性隨時間延長而活性降低，對照組降低得更快；而MDA、TNF-α、IL-6、IL-10隨時間延長均有升高，T2時間段水平最高，但對照組升高更多。2組T0時SOD、TNF-α、IL-10比較，差異有統計學意義(P<0.05)；MDA和IL-6比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組T1時SOD、TNF-α、IL-6、IL-10比較，差異有統計學意義(P<0.05)；MDA比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組T2時SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-10比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者一般資料結果比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 2組患者術中MAP、HR、BIS結果比較

注：與對照組比較，#▲*P<0.05

表3 2組患者不同時間點各指標結果比較

組別T1IL?10(pg/L)TNF?a(pg/mL)IL?6(pg/mL)SOD(μ/mL)MDA(μmol/mL)觀察組36．93±4．32#22．03±4．04#21．94±2．81#428．96±14．55#5．41±0．55對照組56．98±3．2820．38±2．4420．41±1．76421．51±25．885．29±0．67

組別T2IL?10(pg/L)TNF?a(pg/mL)IL?6(pg/mL)SOD(μ/mL)MDA(μmol/mL)觀察組44．63±4．04?22．34±2．80?22．89±3．05?413．50±20．21?6．09±0．17?對照組66．30±3．2837．74±3．9433．65±3．23340．21±28．297．08±0．39

注：與對照組比較，*#▲P<0.05

3 討 論

右美托咪定不僅是麻醉輔助用藥，近年來還發現其對器官具有保護作用[3]。肺切除術是對肺臟造成巨大損傷的手術，術中造成炎性反應，引起肺部水腫、滲出等，致使肺部趨化因子、白細胞介素等水平的升高，從而影響患者的恢復及預后[4]。OLV過程中會導致肺內分流增加、低氧血癥，通氣結束恢復肺正常通氣，造成氧自由基和炎性因子釋放，誘發全身炎性反應和氧化應激反應，引起血管痙攣、毛細血管通透性增強，進而致使肺部損傷。圍術期肺部損傷是肺部手術后的嚴重并發癥，極大地影響患者恢復[5-6]。右美托咪定是α2腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮靜止痛、抑制炎性反應的作用，手術期間可改善心血管系統的穩定性。

本研究結果表明，應用右美托咪定的觀察組OLV 60 min和手術結束時患者的MAP、HR、BIS與手術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但對照組變化明顯(P<0.05)，可能是因為右美托咪定對患者的呼吸和血壓均有抑制作用，可有效改善心血管的穩定性。與張干等[7]和胡憲文等[8]的研究結果相似，說明右美托咪定對呼吸系統的抑制作用較輕，使患者術中生命體征比較平穩。

氧化應激在肺部損傷的發生、發展起重要作用，氧化蛋白質釋放蛋白酶使抗氧化劑和抗蛋白酶失活，損傷DNA導致斷裂及點突變、脂質過氧化及前炎性基因表達增強，致使肺微血管壁和肺泡屏障破壞，損傷Ⅱ型肺泡上皮細胞，引起肺表面活性物質減少而功能下降，發生肺部損傷。SOD是重要的抗氧化酶，主要參與清除超氧陰離子、減少還原型亞硝酸鹽的形成及所致的損傷，起保護肺的作用，可與氧自由基發生反應，減少細胞損傷，血清SOD的表達水平與肺損傷的程度呈明顯的負相關，而氧化應激產物可降低該酶活性。MDA是自由基與細胞膜性結構發生脂質過氧化反應生成的產物，反映體內氧自由基量及活性，其水平可直接反映機體內脂質過氧化反應的強弱，間接反映細胞損傷程度。本研究結果顯示，2組患者血清SOD活性隨手術時間延長而活性均降低，觀察組降低比對照組較慢；而MDA隨手術時間延長而升高，對照組升高更顯著，提示右美托咪定可增加體內抗氧化因子的產生，增強機體抗氧化能力。

OLV過程中，肺內中性粒細胞、肺泡巨噬細胞、合成釋放促炎因子等均增加。中性粒細胞通過與內皮細胞、上皮細胞的作用，介導組織損傷[9]。IL-6作為前炎性因子，既可啟動早期炎性反應，又可加重炎性反應，也可上調TNF-α表達[10]。本研究結果發現，2組患者TNF-α、IL-6、IL-10隨時間延長均上升，但觀察組低于對照組(P<0.05)，尤以手術結束時顯著，說明右美托咪定引起患者肺部炎性較輕，對肺具有較好的保護作用，與張偉等[11]研究相一致。右美托咪定對肺泡間隔的增厚反應起降低作用，對肺巨噬細胞活力起促進和維持作用，進而對肺部組織和功能起到保護作用[12]。

綜上所述，右美托咪定在肺切除患者圍術期對肺有較好的保護作用，減輕肺部炎性因子的產生，抑制氧化應激，調節免疫平衡，降低患者肺部損傷和肺部炎性發生的概率，術后恢復良好，改善預后，提高生活質量。

參考文獻

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