微創右胸切口與常規胸骨正中切口施行單純主動脈瓣置換術的安全性及臨床療效

林彬 徐敬 馮德廣 王鋒 王佳祥

摘 要：目的：對比微創右胸切口與常規胸骨正中切口施行單純主動脈瓣置換術的安全性及臨床療效。方法：將2013年12月至2016年12月期間在我院心胸外科接受單純主動瓣膜置換手術治療的90例患者，其中包括行常規胸骨正中切口45例（對照組），行微創右胸切口45例（觀察組）。對照組經胸骨正中切口進胸，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環，觀察組經右鎖骨旁第三肋間切口進胸，股動、靜脈插管建立體外循環。兩組在阻斷升主動脈后，施行主動脈瓣置換術。分別對兩組患者的圍術期手術指標、術后并發癥以及預后短期隨訪結果進行客觀的比較。結果：經比較，觀察組患者的體外循環時間和主動脈阻斷時間比對照組更長（P<0.05），但是觀察組患者術后ICU住院時間、機械通氣時間、住院時間較對照組短，以及術后引流量、用血量觀察組較對照組少，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后并發癥發生率為8.88%，對照組術后并發癥發生率為15.54%，兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；同時，對兩組患者隨訪3個月發現，觀察組患者的心功能分級以及術后生活質量雖然優于對照組，但兩組無明顯差異（P>0.05）。結論：微創右胸切口可以在與常規胸骨正中切口發揮相同手術療效的基礎上，更加加快促進患者的術后康復，且手術切口小，具有良好的美容效果。

關鍵詞：主動脈瓣置換術；微創右胸切口；胸骨正中切口；并發癥

在心胸外科中，針對單純主動脈瓣病變患者的現階段治療的常規手術入路主要以胸骨正中切口為主。但由于胸骨正中切口的手術切口大，易導致主動脈瓣病變患者的胸骨受到損傷，術后留下較大的疤痕，因而具有一定的局限性[1-2]。近年來，隨著外科技術的不斷改進，微創切口行主動瓣膜置換術已經得到越來越多的學者推崇，但是臨床中關于兩種手術方式的報道仍然尚存爭議，使用此類手術的研究結果也不盡相同。有研究表明，微創右胸切口主動脈瓣膜置換不僅可以發揮與胸骨正中切口入路的相同手術療效，還具有了手術切口小、術中輸血量少、術后恢復快、患者滿意度更高等優勢。但亦相關文獻認為，微創切口主動瓣膜置換術僅具備了切口小的優點。本研究通過對在我院接受主動瓣膜置換術治療的患者，分別實施了兩種不同手術方式，旨在為患者選擇更具優勢的術式提供更多的臨床依據，現報道如下：

一、資料與方法

（1）一般資料。將2013年12月至2016年12月期間在我院心胸外科接受手術治療的90例單純主動瓣膜病變（未伴有二尖瓣、三尖瓣病變和其它心臟疾病）患者，按手術方式的不同分為常規胸骨正中切口45例（對照組），行微創右胸切口45例（觀察組）。其中觀察組中包括男性33例，女性12例，平均年齡為42至65（55.11±7.83）歲，平均病程為1-3（1.67±0.42）年，風濕性心臟病21例，先天性心臟病14例，退行性病變10例；對照組中包括男性30例，女性15例，平均年齡為42至65（56.30±7.12）歲，平均病程為1-3（1.46±0.40）年，風濕性心臟病20例，先天性心臟病13例，退行性病變12例。經比較，兩組患者的性別、年齡、病程以及疾病類型等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

（2）方法。采用氣管內插管、靜脈吸入復合全身麻醉，取仰臥位，保持中度低溫在30℃左右。觀察組患者右側背部墊高30°，經右鎖骨中線第3肋間、胸骨旁切口（6cm）進胸，切開心包暴露心臟與升主動脈，股動、靜脈插管建立體外循環，右上肺靜脈置左心房引流管；對照組經手術切口阻斷升主動脈，切開升主動脈根部，經兩邊冠狀動脈開口直接灌注含血冷心臟停搏液，每三十分鐘進行一次。完成后采用帶墊片間斷褥式外翻縫合。

（3）觀察指標。分別對兩組患者的圍術期手術指標、術后并發癥以及預后短期隨訪結果進行客觀的比較。

（4）統計學方法。定量資料由不同數據類型選取對應的t檢驗，表格數據以均數±標準差（）表示；定性資料采用χ2檢驗。采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為有統計學意義。

二、結果

（1）兩組患者圍術期手術指標比較。比較，觀察組患者的體外循環時間和主動脈阻斷時間比對照組更長（P<0.05），但是觀察組患者術后ICU住院時間、機械通氣時間、住院時間較對照組短，以及術后引流量、用血量觀察組較對照組少，差異具有統計學意義（P<0.05）。

（2）兩組患者術后并發癥發生情況比較。觀察組患者術后并發癥發生率為8.88%，對照組術后并發癥發生率為15.54%，兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

（3）兩組患者的短期隨訪情況比較。兩組患者隨訪3個月發現，觀察組患者的心功能分級為Ⅰ級23例（51.11%）、Ⅱ級22例（48.89%），對照組患者的心功能分級為Ⅰ級20例（44.44%）、Ⅱ級25例（55.56%）；觀察組術后生活質量總分為（88.44±6.29）分，對照組術后生活質量總分為（82.10±6.02）分，雖然觀察組優于對照組，但兩組無明顯差異（P>0.05）。

三、討論

體外循環直視下心臟手術技術日臻完善。傳統的主動脈瓣置換術是經胸骨正中切口體外循環下開展進行的，其可以完全劈開胸骨，較好的顯露心臟和大血管，已經成為主動脈瓣膜替換術中的一種成熟標準的手術路徑[2]。但由于胸部正中切口會破壞胸骨的完整性，手術創傷大，術后胸廓的穩定性較差，且易發生術后胸骨反復移位，引起縱隔感染，加之較為嚴重的影響了術后傷口的美觀，促使患者的生理和心理均受到一定的不良影響。故而微創手術在提高手術療效的基礎上還可以最大程度減少手術創傷和達到美學效果已成為心臟外科的發展趨勢。

微創右胸切口主動脈瓣置換術與正中切口主動脈瓣置換術的療效相當，且前者的手術創傷更小，恢復更快，在術者技術熟練的情況下可以作為首選的術式。

參考文獻：

[1]賈寶成，程云閣，蘭懷等.胸腔鏡輔助下主動脈瓣置換術臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2015（4）：385-387.

[2]孫雪梅，王瑞婷，李傳耀等.食管超聲多普勒應用于體外循環下主動脈瓣膜置換術的左心功能評價[J].醫學研究生學報，2016（2）：165-169.

[3]沈金強，魏來，夏利民等.右胸骨旁橫切口和胸骨上段切口行微創主動脈瓣置換術的臨床對比研究[J].中華外科雜志，2016，54（8）：601-604.

作者簡介：林彬，男，主治醫師，科室：心血管外科。

通訊作者：徐敬，男，博士，教授，主任醫師，科室：心血管外科。

（通訊作者：徐敬）