循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的MDT模式在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

支小飛 錢飛 秦軍 朱建偉

摘 要 目的：探討循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的多學(xué)科診療（MDT）模式在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年至2017年在胃腸外科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師60人，隨機(jī)分為MDT教學(xué)模式組和傳統(tǒng)帶教組，比較兩組教學(xué)效果及教學(xué)滿意度的差別。結(jié)果：試驗(yàn)組規(guī)培生的理論考試成績及臨床實(shí)踐能力均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；MDT教學(xué)模式在提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣、加深對(duì)理論知識(shí)的理解程度、提高規(guī)培生的自學(xué)能力、提高理論聯(lián)系實(shí)踐能力及提高臨床思維能力方面均優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；試驗(yàn)組教學(xué)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：對(duì)于住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)，MDT教學(xué)模式具有較大的優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

關(guān)鍵詞 MDT模式 循證醫(yī)學(xué) 胃腸道腫瘤 規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2018.02.059

Abstract Objective To explore the training effect of Multi-Disciplinary treatment （MDT） teaching mode in gastrointestinal surgery for standardized training of residents. Methods 60 trainees who received standardized training from 2015 to 2017 were chosen and divided into MDT mode group and traditional mode group. The effect and satisfaction were investigated. Results MDT teaching mode showed significant better tests grade， clinical practical skill， training study interest， faculty of understanding， self-study ability， integration capability， clinical thinking ability and satisfaction （P < 0.05）. Conclusion MDT teaching mode applied in standardized training of residents has obvious effects and is worth popularizing.

Keywords MDT； mode； evidence-based medicine； Gastrointestinal tumor； standardized training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)院基本教育與醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育之間起到了承前啟后的作用。江蘇省1992年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作，明確規(guī)定“2010年起新進(jìn)入江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事臨床工作的本科及以上學(xué)歷醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生必須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”。我院作為國家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)著住院醫(yī)師、專業(yè)型碩士研究生的規(guī)范化培訓(xùn)工作。如何對(duì)臨床思維能力進(jìn)行有效和規(guī)范的培養(yǎng)，是規(guī)范化培訓(xùn)過程中面臨的重要課題。

住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)了胃腸道腫瘤的基本理論知識(shí)，但傳統(tǒng)的講授教學(xué)法（Lecture Based Learning， LBL）將教學(xué)內(nèi)容分在多個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科中講授，造成醫(yī)學(xué)生對(duì)胃腸道腫瘤缺乏完整的認(rèn)識(shí)。而國內(nèi)外各種診療指南每年都有更新，因此傳統(tǒng)的臨床帶教法在現(xiàn)代住院醫(yī)師規(guī)范化教育中效果有限。此外，目前的規(guī)培采用科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)模式，該模式雖可滿足住院醫(yī)師的全科系統(tǒng)性教育要求，但容易造成廣而不精的局面，不利于規(guī)培學(xué)員臨床綜合診療能力的培養(yǎng)，單一的?？浦委熌Ｊ揭巡荒苓m應(yīng)當(dāng)代腫瘤疾病診治的需要。

目前多學(xué)科診療模式（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）在我國臨床實(shí)踐中正日趨受到重視，它打破以往傳統(tǒng)的分科體制，建立按照病種分科的新體制，推動(dòng)腫瘤診治理論、技術(shù)的全面融合。[1]我科作為南通市胃腸外科中心，牽頭成立了胃腸道腫瘤多學(xué)科診療協(xié)作組，采用MDT模式規(guī)范化治療胃腸道腫瘤。結(jié)合我科特點(diǎn)，我們將MDT模式引入胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，并以循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）為指導(dǎo)思想，[2]納入診治胃腸道腫瘤的最新研究成果，使住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過程中有效地將各個(gè)專業(yè)的最新知識(shí)在同一疾病中融會(huì)貫通。

1 教學(xué)模式

1.1 研究對(duì)象

選擇南通大學(xué)附屬醫(yī)院2015年至2017年在胃腸外科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共60人，按照分層隨機(jī)分組方式，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員共30人，其中男性21人，女性9人，年齡24-28歲；對(duì)照組學(xué)員共30人，其中男性22人，女性8人，年齡24-28歲。兩組醫(yī)師在年齡、性別、專業(yè)類別等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 教學(xué)計(jì)劃

由胃腸外科、腫瘤化療科、腫瘤放療科、病理科、影像科、消化內(nèi)科專業(yè)帶教醫(yī)師組成MDT教學(xué)組。

實(shí)驗(yàn)組采用MDT教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容為不同類型、不同分期胃腸道腫瘤的MDT綜合診療，通過準(zhǔn)備階段、分析討論階段、總結(jié)階段實(shí)施教學(xué)計(jì)劃，學(xué)時(shí)與對(duì)照組相同。對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，教學(xué)內(nèi)容同樣是不同類型、不同分期胃腸道腫瘤，教學(xué)任務(wù)由帶教老師通過病例帶教及小組講授完成，主要以講授胃腸道腫瘤診治方面的基本知識(shí)和臨床技能為主。

1.2.1準(zhǔn)備階段

帶教老師提前2周告知規(guī)培學(xué)員下次的教學(xué)內(nèi)容，帶教醫(yī)師選擇不同類型、分期的胃腸道腫瘤，利用多媒體手段向住院醫(yī)師介紹病例資料及檢驗(yàn)檢查結(jié)果?；谖改c道腫瘤規(guī)范診療原則，從多方面、多角度、多層次設(shè)計(jì)系列問題，要求規(guī)培學(xué)員針對(duì)問題提前查閱最新文獻(xiàn)資料及診療指南，從多個(gè)專業(yè)角度出發(fā)，并結(jié)合既往所學(xué)臨床基礎(chǔ)知識(shí)，通過高級(jí)別臨床證據(jù)，自主解決問題，達(dá)到訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維的目的。

1.2.2分析討論階段

由多個(gè)專業(yè)帶教醫(yī)師組成的MDT教學(xué)組老師選擇好病例后，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員接診病人詢問病史，并查體、查閱檢驗(yàn)結(jié)果、閱讀影像學(xué)資料，再回到示教室組織學(xué)生針對(duì)各個(gè)診療環(huán)節(jié)進(jìn)行討論互動(dòng)。在討論過程中，重點(diǎn)突出準(zhǔn)備階段提出的相關(guān)問題，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員在參照基礎(chǔ)理論知識(shí)，結(jié)合查閱的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分析。討論中要求住院醫(yī)師將多學(xué)科知識(shí)融合在一起，針對(duì)具體問題進(jìn)行分析和比較，思考內(nèi)在聯(lián)系及差異，最后針對(duì)個(gè)體胃腸道腫瘤病例提出MDT診治的最佳方案。

1.2.3總結(jié)歸納階段

MDT討論結(jié)束后，由教學(xué)組醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)歸納，將規(guī)培學(xué)員討論中遺漏的知識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充，并針對(duì)每位住院醫(yī)師在討論中的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，給出具體意見和建議，不斷完善學(xué)員的臨床思維能力。

1.3 效果評(píng)價(jià)

以問卷調(diào)查及臨床考核相結(jié)合的方法對(duì)該教學(xué)實(shí)踐模式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。問卷調(diào)查是指在教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，對(duì)教師以及兩組規(guī)培學(xué)員進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。帶教老師主要評(píng)價(jià)兩種教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、知識(shí)理解能力、理論結(jié)合實(shí)踐能力以及臨床思維能力。學(xué)生問卷調(diào)查對(duì)兩種教學(xué)模式的滿意度。

臨床考核是指在具體臨床病例的診治過程中，考查住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，結(jié)合技能操作及理論考試成績，最終給予綜合評(píng)分。其中，帶教老師評(píng)估的臨床實(shí)踐能力分為30分，技能操作分為30分，理論考試分為40分，滿分100分。

2 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，帶教老師對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力評(píng)估采用卡方檢驗(yàn)，學(xué)生對(duì)教學(xué)模式滿意度評(píng)估采用秩和檢驗(yàn)，考核成績采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 帶教醫(yī)師對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)考評(píng)調(diào)查

帶教醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師綜合素質(zhì)考評(píng)結(jié)果顯示：MDT模式在提高規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、加深對(duì)理論知識(shí)的理解程度、提高自學(xué)能力、提高理論聯(lián)系實(shí)踐能力及提高臨床思維能力方面均優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3.2 學(xué)生對(duì)課程的滿意度自評(píng)調(diào)查

學(xué)生對(duì)課程的滿意度調(diào)查：MDT模式教學(xué)組在提高學(xué)生滿意度方面優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。其中MDT模式教學(xué)組有1人不滿意，原因是教學(xué)過程比較耗時(shí)；而傳統(tǒng)帶教組有7人不滿意，原因?yàn)閹Ы绦问絾握{(diào)和缺少臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)（表2）。

3.3 學(xué)生臨床考核

學(xué)生臨床考核方面：MDT模式教學(xué)組與傳統(tǒng)帶教組相比，學(xué)生的綜合評(píng)分顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（87.5.5 vs 75.8.1， P<0.001）。其中，臨床實(shí)踐能力評(píng)分（26.5.3 vs 20.9.8， P<0.001）、理論考試成績（35.6.1 vs 30.3.3， P<0.001）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而技能操作評(píng)分（25.2.8 vs 26.5.1， P=0.398）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

4 討論

多學(xué)科診療的觀念起源于1994年，并在胃腸道腫瘤學(xué)家Bill Heald的積極推廣下，逐步在胃腸道腫瘤領(lǐng)域常規(guī)開展。[3]歐美國家，MDT已成為臨床實(shí)踐不可或缺的部分。[4]我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式應(yīng)該與學(xué)科發(fā)展相適應(yīng)，因此將MDT模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，能夠主動(dòng)、有效地培養(yǎng)面向未來的臨床醫(yī)師，具有重要意義。[5]該項(xiàng)教學(xué)改革中，我們以不同類型、分期的具體胃腸道腫瘤病例為基礎(chǔ)，并以循證醫(yī)學(xué)思維為指導(dǎo)，探索了MDT模式在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用。

4.1 教學(xué)效果討論

該次教學(xué)改革實(shí)施的的結(jié)果顯示，規(guī)培學(xué)員的臨床MDT綜合思維能力顯著增強(qiáng)（P<0.05）。MDT教學(xué)法將臨床基礎(chǔ)知識(shí)融入具體的胃腸道腫瘤病例之中，并要求住院醫(yī)師主動(dòng)查閱最新文獻(xiàn)和指南，有目的地收集整理資料，豐富規(guī)培學(xué)員的知識(shí)面，提高了規(guī)培學(xué)員的自學(xué)能力（P<0.05）。通過問答討論形式，完成背景知識(shí)回顧和病例討論，結(jié)合帶教老師的歸納總結(jié)，促使住院醫(yī)師從不同方向、角度思考臨床問題，有助于提高規(guī)培學(xué)員理論聯(lián)系實(shí)踐的能力（P<0.05）。

MDT教學(xué)組與傳統(tǒng)帶教組相比，顯著提高了學(xué)生的綜合評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（87.5.5 vs 75.8.1， P<0.001）。具體表現(xiàn)在臨床實(shí)踐能力（26.5.3 vs 20.9.8， P<0.001）和理論考試成績（35.6.1 vs 30.3.3， P<0.001）方面。此外，住院醫(yī)師對(duì)這種新型教育模式的滿意度也更高（P<0.05），僅有1人不滿意，主要原因是教學(xué)過程比較耗時(shí)，分析可能與教師以及該學(xué)生個(gè)體適應(yīng)能力有關(guān)。MDT教學(xué)模式雖耗時(shí)，但有助于住院醫(yī)師對(duì)胃腸道腫瘤診治形成完整的全方位認(rèn)識(shí)，提高他們理論水平、臨床思維及實(shí)踐能力。

4.2 教學(xué)改革過程中需要關(guān)注的問題

使用MDT教學(xué)模式培養(yǎng)住院醫(yī)師較為復(fù)雜，[6]為了順利完成該項(xiàng)教學(xué)改革，不但需要教學(xué)單位擁有完善的教學(xué)資源，還需要帶教老師、學(xué)員具備較強(qiáng)的基礎(chǔ)素質(zhì)。

教學(xué)單位首先需要擁有足夠的病例資源和完備的教學(xué)環(huán)境，包括科技網(wǎng)絡(luò)信息及圖書資料檢索等。

帶教老師本身需要具備MDT診療經(jīng)驗(yàn)，注重學(xué)科間的交流與合作，熟練運(yùn)用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)手段，獲取信息，掌握學(xué)科前沿進(jìn)展。

學(xué)員需要具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)與自主學(xué)習(xí)的能力，能夠在帶教老師的引導(dǎo)下通過現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲取信息查閱文獻(xiàn)；需要善于發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科知識(shí)的關(guān)聯(lián)，提高M(jìn)DT診治思維，成為優(yōu)秀的住院醫(yī)師。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的MDT教學(xué)模式目前仍處于初步探索階段，對(duì)于教學(xué)雙方來說都是一個(gè)全新的挑戰(zhàn)。這種全新的教學(xué)模式適應(yīng)當(dāng)今住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中胃腸道腫瘤診治的教學(xué)需求，在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)中取得了良好的效果，達(dá)到了教學(xué)相長的目的，值得今后加以推廣應(yīng)用。

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