淺談計算機信息系統在醫療保險中的應用

李紅梅

摘要：隨著地方醫療保險制度的不斷改革，人們需要醫療保險能夠滿足實時支付、且具有準確性的要求。尤其在醫院中，無論是醫院，亦或是患者都希望醫療保險能夠實現實時支付、結算等功能，可見，醫療保險信息化發展是社會發展的必然要求。本文淺談計算機信息系統在醫療保險中的應用，分別從不同的方面加快醫院處理醫療保險的工作效率。

關鍵詞：計算機信息系統；醫療保險；應用

中圖分類號： TP315文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2017）12（a）-0000-00

前言

隨著我國醫療保險制度的落實，傳統的醫院與患者之間的費用結算關系轉化為醫院、醫療保險機構和患者三者之間的關系，且在實際結算過程中工作流程更為復雜，嚴重影響醫院的工作效率，增加患者的結算難度，醫療保險部門工作量大。基于此，迫切需要尋找到最為合適的方式，減少三者之間的結算流程，加快結算速度，計算機信息系統可以滿足這一需求。

1醫療保險建立計算機信息系統的目標

醫療保險根據自身的工作特性、醫院的工作需要以及患者的實際需求等因素，建立計算機信息系統，其主要目的在于解決傳統的醫療保險費用結算模式，改變患者在就醫后需要先行墊付醫療費用，治療結束后在進行醫療保險結算的繁瑣流程，實現醫療保險費用的實時結算。醫院在患者繳納治療費用的同時，之間利用醫療保險建立的計算機信息系統功能，直接上傳患者信息，并分割患者的治療費用，可以使用醫療保險的費用則由醫院和醫療保險中心定期進行結算，患者則只需要繳納醫療保險不能報銷的費用，減少患者的醫療費用壓力。同時，利用計算機信息系統，醫院能夠直接將患者的信息上傳到醫療保險部門，強化醫療保險部門對醫院和患者的監管作用，促進醫療保險相關政策的落實，并為不斷完善醫療保險制度提供真實可靠的數據信息。可見，醫療保險建立計算機信息系統既簡化與醫院、患者之間的保險費用結算流程，提高工作效率；又為不斷完善醫療保險制度，促進其發展提供大量且真實的數據，在醫療保險事業的發展和醫院的發展中都具有重要作用。因此，醫療保險部門要重視計算機信息系統的建設，醫院更要積極使用計算機信息系統，并結合自身的工作特點不斷對其提出要求，使其更加完善，符合醫院的實際工作情況。

2淺談計算機信息系統在醫療保險中的應用

醫療保險涉及很多方面的工作，醫院中各部門、科室等在與患者接觸的過程中幾乎都會涉及醫療保險方面的工作內容，故而醫療保險工作信息量大。通過計算機信息系統可以加快醫療保險相關工作的速度，提高工作效率。醫院在利用計算機信息系統落實醫療保險工作時，主要從以下幾個方面開展具體的工作。

2.1利用對照功能，醫院可隨時更新醫療保險目錄

為保障醫院的網絡系統與醫療保險部門計算機信息系統的順利對接，需要進行如下工作：第一，醫院需要按照醫療保險部門報銷目錄、就醫規范等內容上傳本院的藥品、材料、檢查、檢驗等項目和價格表信息，使其與醫療保險部門實現對照關系，便于醫院利用相關信息使用藥品，盡量減少患者治療過程中的經濟負擔。第二，醫院在發展中需要隨著醫學技術藥品等方向的發展，及時更新藥品、檢查設備以及各項費用等信息；同時，醫療保險部門則需要在相關政策的調整下及時更新目錄等信息，二者可以利用計算機信息系統的對照功能隨時且及時更新信息。尤其醫院需要隨時保持與醫療保險部門一致，保證自身的醫療保險費用結算效率和質量，并盡量維護患者的權益，而計算機信息系統的對照功能能夠及時發現醫院與醫療保險部門未對照的項目，進而協助醫院及時更新醫療保險目錄，滿足醫院的運行需求，減少患者治療成本。可見，計算機信息系統的對照功能能夠促使醫療保險部門的目錄和醫院藥品等信息保持一致，進而保證雙方工作的準確性和效率。

2.2利用費用分割功能，醫院可實現費用的實時結算

傳統模式的醫院、醫療保險部門和患者三者之間的結算流程繁瑣，結算周期長，且患者需要先墊付治療費用，與醫院結算；而后根據醫院的開具的治療費用清單到醫療保險部門進行費用結算。在患者需要承受較大經濟壓力的同時，醫療保險部門的工作量也非常大，票據也全部由人工機械核對，不僅工作效率極低，且工作質量得不到有效保證，容易出現核對錯誤。

計算機信息系統能夠進行費用分割。醫院與醫療保險部門的網絡接口中，定義對照信息的函數關系式，使醫院在上傳患者治療費用的過程中，通過函數關系式直接將費用分割，可以在醫院和醫療保險部門的直接呈現能夠報銷的費用；對于醫療保險部門不予報銷的費用患者直接與醫院進行結算即可。同時，上傳患者的接診醫生等信息，便于醫療保險部門核對信息；并保存患者治療的全部信息，為醫療保險改革提供更多真實有效的數據資料。對于醫院而言，利用計算機信息系統的費用分割功能，減少醫院醫療保險結算人員的工作量，提高工作效率，并且在計算機的輔助下，結算的準確率較高，提高結算工作質量，使醫院的整體工作和水平有了大幅度的提升。

2.3利用每日對賬功能，醫院可每月進行醫療保險費用匯總

計算機信息系統根據醫院和醫療保險部門工作模式以及對賬的特點，增加自動生成日志的功能，使醫院和醫療保險部門可以進行每日對賬。醫院需要將患者的治療信息全部上傳到醫療保險部門，并保證醫院存根與上傳信息一致，避免出現意外情況導致嚴重后果。因此，自動生日志的功能在此時顯得尤為重要。若是出現問題，醫院可及時查看日志信息，并與醫療保險部門即時溝通，保證二者之間的業務數據一致且具有準確性。正常工作流程中，醫院需要將前一天的患者治療數據與醫療保險部門進行對賬，若是發現數據信息中有不準確的內容，則及時與醫療保險部門聯系，雙方共同從日志中排查問題原因，及時調整錯誤信息。醫院在確定與醫療保險部門賬目數據一致的情況下，每月與醫療保險部門進行一次費用匯總，并接受醫療保險部門支付的患者治療費用。每天進行對賬，可以使醫院保證每天的患者治療費用與醫療保險部門費用信息保持一致，進而在月度匯總時減少對賬時間，提高對賬效率并保證質量。因此，計算機信息系統的每日對賬功能，在醫院處理醫療保險費用結算工作中占據重要地位。

2.4利用計算機信息系統的其他功能，加快醫院醫療保險處理速度

為保證醫院藥品使用的效率，計算機信息系統還增加部分限制功能。醫院不僅可以查閱相同功能藥品的使用，限制同一患者的購買數量，且計算機信息系統可以直接限制患者的使用量，若是患者在短時間大量購買同類藥品，則系統會自會對醫院做出提示，從而限制利用醫療保險倒賣藥品的行為，并將藥品留給有需要的患者，避免有限資源被浪費，增加醫院醫療保險工作的嚴謹性。此外，計算機本身具有很多輔助功能，可以幫助醫院快速處理醫療保險的相關工作，及時解決患者在使用醫療保險時遇到的問題，提高醫院針對醫療保險業務的工作效率和質量。醫院在使用計算機細信息系統處理醫療保險業務時，要注意計算機的使用環境，進而通過維護計算機使用環境，保證計算機信息系統在醫療保險中的作用，保證醫院與醫療保險部門的業務對接。

總結

總之，醫院分別利用計算機信息系統的對照功能隨時更新醫療保險目錄、利用費用分割功能，實現費用的實時結算、每日對賬功能，每月進行醫療保險費用匯總，利用其它功能處理醫療保險事務，并加快處理速度，實現醫院的高效工作。在信息化的今天，醫院醫療保險建立計算機信息系統已經成為其發展的必要條件。

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