妊娠早期維生素D缺乏對妊娠期糖尿病的預測價值及妊娠結局影響

劉冬梅 王 肅 索 艷 紀 楨 崔 壯

1.天津市第五中心醫院(300450)；2.天津醫科大學公共衛生學院

25-羥基維生素D3[25(OH)D3]除具有鈣磷調節作用外，還可調節人類的生殖功能[1]，其缺乏與早期胰島素分泌和總體胰島素分泌下降[2]、產前子癇、胎兒宮內生長發育遲緩[3]有關。妊娠婦女 25(OH)D3缺乏是一種常見現象[4]，但也被證實與妊娠期糖尿病(GDM)和不良妊娠結局存在一定關系[5-7]，為探討妊娠早期GDM診斷的有效指標，本研究探討妊娠早期25(OH)D 3水平在預測GDM、妊娠不良結局中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得本院倫理會批準和孕婦知情并簽署知情同意書。納入2015年1月—2017年10月本院定期產檢的早孕女性為研究對象，排除妊娠期間服用25(OH)D補充劑及可能影響25(OH)D 3水平的藥物；糖尿病家族史、年齡≥35歲、多胎、肥胖、多囊卵巢綜合征、不良孕產史等；合并嚴重肝、腎、心功能不全。

1.2 診斷標準及分組

①GM診斷：參照美國糖尿病學會標準或糖篩查(50g)FPG≥11.1mmol/L且FPG≥5.8mmol/L[8]。妊娠中期糖篩查(50g)≥7.8mmol/L,OGTT1h≥10.0mmol/L或 OGTT2h≥8.6mmol/L或OGTT3h≥7.8mmol/L。將納入者分為GDM組和非GDM組。②25(OH)D 3水平：依據2011年世界衛生組織劃定的孕婦體內25(OH)D 3水平標準[9]，將納入孕婦分為維生素D充足組[25(OH)D3≥30 ng/ml]、維生素D不足組[10<25(OH)D3<30 ng/ml]、維生素D缺乏組[25(OH)D3 <10 ng/ml]。

1.3 檢測方法及觀察指標

采集所有孕婦晨空腹靜脈血離心取上清液，采用串聯質譜(HPLC-MS/MS)技術檢測25(OH)D 3,己糖激酶法測定靜脈空腹血糖(FPG)和2h血糖(2hPG)，電化學發光法測定空腹胰島素(FINS)和糖負荷后2h胰島素(PINS)。穩態模型計算HOMA-胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=(FBG×FINS)/22.5；HOMA-胰島素分泌指數(HOMA-IS)=[(20×FINS)/FPG-3.5]。所有受試者均隨訪至妊娠結束，統計不良妊娠結局。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 不同孕婦組在不同孕期25(OH)D水平對比

共納入80例，年齡19～32歲，孕周(15.3±3.0)周，妊娠(3.0±0.4)次，生產(2.2±0.4)次。在妊娠早期和妊娠中期，GDM組孕婦25(OH)D3水平均低于非GDM組(P<0.05)；GDM組孕婦25(OH)D3水平隨孕周的增加而降低，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 不同25(OH)D3水平孕婦GDM發生率及血糖指標比較

維生素D不足及缺乏組GDM發生率、HOMA-IR均高于維生素D充足組，HOMA-IS低于維生素D充足組(P<0.05)，見表2。

2.3 不同25(OH)D3水平孕婦不良妊娠結局比較

流產、早產、胎兒宮內窘迫的發生率維生素D缺乏組高于維生素D充足組(P<0.05)，而維生素D不足組與維生素D充足組無差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組不同孕周25(OH)D水平比較

表2 不同25(OH)D水平組GDM發生及血糖指標比較

*與維生素D充足組對比P<0.05

表3 不同25(OH)D3水平組不良妊娠結局比較[例(%)]

*與25(OH)D充足組對比P<0.05

2.4 不同孕期25(OH)D3水平與發生GDM的關系

不同孕期25(OH)D3與發生GDM關系，見表4。

2.5 妊娠早期25(OH)D3水平與不良妊娠結局發生風險的關系

妊娠早期25(OH)D3缺乏孕婦發生流產、早產、胎兒宮內窘迫的OR值見表5。

表4 不同孕期25(OH)D3水平與GDM發生關系[例(%)]

表5 不同25(OH)D3水平與不良妊娠結局的關系[OR(95%CI)]

3 討論

25(OH)D3是維生素D的主要儲存形式，可促進胰島β細胞合成和分泌胰島素，缺乏被認為與2型糖尿病發生有關[10]。GDM是導致不良妊娠結局的主要原因，而常規診斷往往在妊娠中期出現胰島素抵抗后才能有效檢出，而25(OH)D3可穩定表達于血液中，可靠反映機體維生素D水平。因此探討25(OH)D3與GDM、妊娠結局的關系，可為GDM的早期診斷、預防不良妊娠結局提供參考。

GDM是妊娠期特有的疾病，25(OH)D3缺乏參與GDM的機制尚不十分清楚，妊娠本身引起生理性胰島素抵抗，25(OH)D3缺乏會加重這種生理性的抵抗，促使GDM的發生；另外，25(OH)D3缺乏可增加肥胖風險，而肥胖是GDM的高危因素[11]。25(OH)D3與GDM的相關性研究顯示，通過檢測孕婦血清25(OH)D3水平，可以評估孕婦體內維生素D儲存情況，而GDM孕婦存在明顯缺乏現象[12]。推測25(OH)D3缺乏可能導致了GDM的發生，即使排除了GDM高危因素(年齡、種族、糖尿病家族史)等因素后，GDM的發病率依然很高[13]。本研究GDM組孕婦在妊娠中期和妊娠后期25(OH)D3水平均低于非GDM組，維生素D不足、缺乏組GDM發生率均高于維生素D充足組。妊娠早期、妊娠中期血清25(OH)D3降低孕婦發生GDM的危險值是25(OH)D3正常孕婦的3.828倍和6.201倍，說明 25(OH)D3可有效預測GDM的發生。但本研究尚未經過年齡、孕前體重指數等因素校正，其預測價值還需進一步驗證。

妊娠期婦女25(OH)D3不足或缺乏可導致不良妊娠結局[14]。而積極補充25(OH)D3治療可降低圍產期不良妊娠結局[15]。本研究維生素D缺乏組流產、早產、胎兒宮內窘迫的發生率均高于維生素D充足組，妊娠早期25(OH)D 3<20ng/ml孕婦發生流產、早產、胎兒宮內窘迫的OR值為1.482、1.771、1.350，說明25(OH)D 3的缺乏可增加1.482倍的流產風險，孕婦早先風險增加1.771倍，胎兒宮內窘迫增加1.350倍。王立芹[5]等研究顯示，25(OH)D 3的缺乏與早期自然流產相關；而劉慧[16]研究顯示VitD3對早產的發病并沒有影響。余仁強[17]研究認為，早產兒呼吸窘迫綜合征的發生與母體維生素D缺乏存在明顯相關，維生素D缺乏增加了4.064倍的新生兒呼吸窘迫綜合征發生的風險，孕期合理補充維生素 D 可能降低早產兒新生兒呼吸窘迫綜合發病率。由于目前維生素D缺乏與GDM妊娠結局的相關性研究較少，且結論存在較大差異，本研究納入樣本偏少，維生素D對GDM妊娠結局的影響尚待大樣本前瞻性臨床研究證實。

綜上，GDM患者存在較為普遍且嚴重的維生素D缺乏，并可導致圍產期不良妊娠結局的發生。因此妊娠早期應定期檢測維生素D水平，對缺乏孕婦應積極指導補充維生素D，以降低GDM和不良妊娠結局的發生。