絲線與帶線錨定固定在頸椎單開門術(shù)中的臨床療效比較*

楊 勇,孫先潤,李維朝,姚紹平

(1.四川省德陽市人民醫(yī)院急診科 618000；2.云南省第一人民醫(yī)院骨科，昆明 650032)

多節(jié)段脊髓型頸椎病常由頸椎間盤脫出壓迫脊髓造成供血中斷，脊髓變性引起功能障礙從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征的一類疾病。中老年人群高發(fā)，早期癥狀不明顯，就診時四肢感覺運動功能常被受累，甚至出現(xiàn)癱瘓及大小便失禁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。針對多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療，頸椎后路單開門絲線懸吊椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)(expansive open-door laminoplasty，ELAP)是公認(rèn)的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)后脊髓功能改善明顯，臨床療效顯著，但仍存在術(shù)后患者軸性癥狀明顯，如頸項部、肩背部僵硬疼痛，頸部活動受限，頸椎曲度改變等問題[2]。近年來部分學(xué)者對術(shù)式進(jìn)行改良，利用帶線錨釘技術(shù)對頸后路單開門椎板進(jìn)行內(nèi)固定，已在臨床上被逐漸應(yīng)用，有效地降低了軸性癥狀的發(fā)生率且固定牢靠，取得良好臨床療效。但目前針對該術(shù)式的臨床分析仍較少，筆者回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院骨科2013年1月至2015年6月共39例頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療頸段多節(jié)段脊髓型頸椎病的病例資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析云南省第一人民醫(yī)院骨科2013年1月至2015年6月頸后路單開門治療頸段多節(jié)段脊髓型頸椎病的病例資料，分為絲線組和錨釘固定組。絲線組23例，男17例，女6例，年齡42～75歲，平均58.5歲，平均病程8.6年；錨釘固定組16例，男10例，女6例，年齡45～78歲，平均61.5歲，平均病程8.2年。臨床主要隨訪時間8～24 個月，平均16個月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～80歲；(2)MRI檢查示頸椎3個或3個以上節(jié)段頸脊髓受壓；(3)所有患者采用頸后路單開門絲線懸吊或帶線錨釘固定椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療；(4)隨訪時間超過8個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于40歲或大于80歲；(2)影像學(xué)資料顯示頸椎小于3個節(jié)段受壓；(3)頸椎生理性前弓消失或頸椎不穩(wěn)；(4)隨訪時間小于8個月或不能完成隨訪。兩組患者就診時四肢感覺運動功能常受累，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、精細(xì)活動障礙，四肢麻木等不適，但無二便失禁等情況，就診前主要于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸托制動、牽引、理療、非甾體鎮(zhèn)痛藥及營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療為主。所有患者均取得知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2手術(shù)方法

1.2.1絲線組 常規(guī)后正中入路，充分顯露C3～C7棘突、兩側(cè)椎板及“門軸”側(cè)側(cè)塊，大范圍剝離椎旁肌，顯露椎板至小關(guān)節(jié)處，切除開門段部分棘突，以癥狀較重側(cè)為“開門”側(cè)，癥狀較輕側(cè)為“門軸”側(cè)[3],開門后用10號絲線縫合開門節(jié)段棘間韌帶、黃韌帶于“門軸”處小關(guān)節(jié)囊上，打結(jié)固定。

1.2.2錨釘固定組 患者麻醉成功后，取俯臥位，適當(dāng)前屈頸部，常規(guī)消毒鋪巾。頸椎后正中切口入路，逐層切開皮膚、皮下組織、項韌帶、深部組織，于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)用尖嘴咬骨鉗做C3～C7的“V”形骨槽，在C3～C7棘突基底部用棘突打孔鉗打孔，備用；以癥狀較重側(cè)為“開門”側(cè)，癥狀較輕側(cè)為“門軸”側(cè),按照Magerl[4]法在門軸側(cè)塊中心偏內(nèi)、偏上各2.5 mm處置入帶線錨釘，將釘尾絲線依次穿過同節(jié)段棘突根部，掀起椎板后，開門狀態(tài)下打緊縫合線，明膠海綿覆蓋硬膜，止血、生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。見圖1。

圖1 術(shù)中照片

1.3術(shù)后處理 兩組患者均予術(shù)前0.5 h及術(shù)后24 h應(yīng)用一次抗生素預(yù)防感染，靜脈給予脫水藥物、地塞米松10 mg，持續(xù)3 d；兩組在術(shù)后3 d佩戴頸托下床活動，術(shù)后2周，一般情況穩(wěn)定后，囑患者加強(qiáng)頸部屈伸活動及下肢功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查頸椎正側(cè)位片，定期隨訪，見圖2、3。

圖2 術(shù)前MRI

1.4評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后JOA評分[5]、最窄椎管面積、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，評估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及日常生活能力改善狀況。

圖3 術(shù)前、術(shù)后X線片及CT

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 所有患者均獲得良好隨訪，時間8～24 個月，平均16個月，兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)硬膜囊破裂、脊髓損傷，術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、感染，絲線組出現(xiàn)2例再關(guān)門現(xiàn)象，軸性癥狀發(fā)生率高于錨釘固定組。隨訪影像學(xué)觀察錨釘固定牢靠，未出現(xiàn)斷釘、錨釘松動等現(xiàn)象。手術(shù)時間、術(shù)中出血量兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

-：表示無數(shù)據(jù)

2.2兩組患者手術(shù)前后JOA評分 絲線組術(shù)后4、8、12周JOA評分分別為(10.12±1.28)、(13.26±0.37)、(13.68±0.42)分，均優(yōu)于術(shù)前的(8.12±0.48)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。錨釘固定組術(shù)后4、8、12周JOA評分分別為(9.20±0.39)、(14.12±0.65)、(16.17±0.21)分，同樣優(yōu)于術(shù)前的(7.58±0.26)分。兩組患者JOA評分術(shù)后8、12周的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且錨釘固定組的評分明顯高于絲線組。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后JOA評分分)

2.3兩組患者手術(shù)前后最窄椎管面積比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后4周最窄椎管面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但均優(yōu)于術(shù)前。術(shù)后8、12周，錨釘固定組最窄椎管面積(283.26±35.89)、(287.58±20.69)mm2明顯優(yōu)于絲線組的(265.80±30.29)、(263.30±27.31)mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后最窄椎管面積比較

3 討 論

目前國內(nèi)外諸多報道顯示，及時的手術(shù)治療能明顯改善多節(jié)段脊髓型頸椎病的癥狀及預(yù)后情況，頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)由日本學(xué)者Hirabayashi設(shè)計，作為一種已經(jīng)沿用近40年的經(jīng)典術(shù)式，臨床效果顯著[6-9]。其較前路手術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)操作中能夠清除增厚的椎板及黃韌帶，并能行多節(jié)段減壓和固定，主要目的為經(jīng)后路行椎管擴(kuò)大，解除脊髓壓迫，擴(kuò)大椎管容積及改善重建頸椎生理曲度。該術(shù)式不僅減壓徹底，療效確切，且最大限度地保留了頸伸肌群，頸后韌帶的重建有效限制了頸椎的過度屈曲，保持良好的開門狀態(tài)。但是研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)式相關(guān)的并發(fā)癥：如頸椎僵硬及頸椎活動度減少、頸肩部疼痛及肌肉痙攣等軸性癥狀、再關(guān)門等，成為術(shù)后影響患者生活質(zhì)量的主要問題[10-12]；由此，帶線錨釘、微型鈦板等改良ELAP方法的出現(xiàn)，不僅可以減少對椎旁肌肉及小關(guān)節(jié)的干擾，而且能即刻實現(xiàn)門軸的剛性固定，也更快地實現(xiàn)了門軸的骨愈合。國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，帶線錨釘體型細(xì)小的優(yōu)勢讓手術(shù)的安全性也更高，單純懸吊的作用要求不需要穿透對側(cè)皮質(zhì)，損傷神經(jīng)根及椎動脈的風(fēng)險明顯降低[13]。本研究中使用的帶線錨釘?shù)闹睆酱笮〕?.8 mm或2.4 mm，門軸處進(jìn)釘固定深度常為5 mm左右，這樣的手術(shù)方法較絲線組相比，僅需要剝離顯露一半關(guān)節(jié)囊，無需大范圍的暴露椎旁肌肉，有利于肌肉、韌帶、筋膜等軟組織術(shù)后的再附著，頸后肌群的保護(hù)減少了頸椎生物力學(xué)的穩(wěn)定性的破壞，維持了頸椎正常生理曲度及活動度，減少了軸性癥狀的發(fā)生率。錨釘尾部自帶的不可吸收線由高強(qiáng)度的編織聚酯組成，其強(qiáng)度明顯高于絲線組中用于懸吊的10號絲線，并且側(cè)塊、椎板、錨釘、尾線連接成為一個整體，固定更加牢靠，有效預(yù)防再關(guān)門現(xiàn)象的同時也不影響頸部的屈伸及旋轉(zhuǎn)活動；并且?guī)Ь€錨釘實現(xiàn)了對門軸處的剛性固定，與絲線組門軸常處于微動狀態(tài)相比，更有利于實現(xiàn)門軸處的即刻穩(wěn)定性和骨愈合。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)式在手術(shù)的時間及出血量、并發(fā)癥等方面無明顯差異，帶線錨釘固定的改良ELAP和傳統(tǒng)絲線固定的改良ELAP兩種手術(shù)方式術(shù)后早期均能增加多節(jié)段脊髓型頸椎病的最窄椎管面積，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，緩解患者癥狀。隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后8周，兩組患者的JOA評分及最窄椎管面積開始出現(xiàn)差異，帶線錨釘固定對脊髓功能及最窄椎管的改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的絲線固定，在術(shù)后12周更為明顯，且8周以后絲線組的最窄椎管面積較前縮小，更不穩(wěn)定。有研究認(rèn)為，改良ELAP最大限度地降低了對頸后解剖結(jié)構(gòu)的影響，避免了絲線對椎旁肌肉及關(guān)節(jié)囊的切割，術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率低，懸吊維持開門狀態(tài)的穩(wěn)定性也更高，且創(chuàng)傷小，操作簡單，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的一種有效方法[14-15]。為取得滿意的臨床療效仍然應(yīng)注意以下幾點：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，頸椎生理曲度存在，無明顯的頸椎不穩(wěn)；(2)手術(shù)中合適的顯露，無需過多干擾椎旁肌等軟組織；(3)開門角度控制于15°～30°，開門間距1.5 cm左右；(4)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。

總之，多節(jié)段脊髓型頸椎病的后路單開門手術(shù)治療，絲線固定和帶線錨釘固定均能取得良好臨床療效，但后者固定更加牢靠，能有效防止再關(guān)門現(xiàn)象，軸性癥狀改善明顯，值得臨床應(yīng)用的推廣。

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