膽總管結石臨床路徑變異與退出原因分析

——曾 凌 鄧 瓊 劉 鵬 余 奇 唐素琴 曹先偉*

臨床路徑(Clinical Pathway, CP)作為一種新的醫療服務模式，能有效縮短住院時間，降低住院費用，提高醫療質量與患者滿意度等[1]。在臨床路徑的實施過程中，因為個體差異因素，同時受到醫院條件、醫護人員水平等多方面因素的影響，使得部分患者不能按照規定路徑接受診治，發生偏離即產生變異[2]。然而，不是所有的變異都會導致臨床路徑的退出。本研究旨在通過分析膽總管結石臨床路徑開展過程中產生變異的環節，探討因為變異導致退出臨床路徑的原因，并提出相應的管理策略，以更好地完善臨床路徑管理。

表1 變異原因分析

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取南昌市某三甲醫院進行研究。從醫院信息系統中提取2015年1月-2017年3月納入路徑患者的電子病歷資料，包括個人信息、醫囑信息、診療操作信息等。通過收集和分析變異信息，找到退出臨床路徑的原因。

1.2 入徑標準

按照原衛生部頒布的《膽總管結石臨床路徑(2009 年版)》的入徑標準，符合第一診斷為膽總管結石(ICD-10：K80.3/K80.5)行膽總管內鏡下取石術(ICD-9-CM-3：51.8802)的患者進入臨床路徑管理[2],并結合該院的實際診療能力，制定符合實際的膽總管結石臨床路徑標準。膽總管結石臨床路徑的標準住院時間是 7～10天。

1.3 分析方法

根據2010年原衛生部臨床路徑試行方案要求，將變異分為3類：(1)與醫院系統相關的變異；(2)與醫務人員相關的變異；(3)與患者相關的變異。按照變異性質分為正性變異和負性變異。正性變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成；負性變異是指不符合路徑計劃，導致住院天數延長或費用增加。按變異的可控性進行分類，由疾病本身因素所致、無法制止和杜絕的變異為不可控變異；由人為主觀因素引起的，可以避免和制止的變異為可控性變異[3]。

1.4 數據統計分析

Excel錄入數據，再運用統計學軟件 SPSS 21.0 對資料進行處理分析，運用描述性分析對人口學資料、住院時間等基本情況進行分析，了解膽總管結石臨床路徑管理的實施效果。統計不同類型退出路徑的發生率，運用卡方檢驗、t檢驗等統計方法進行分析。

2 結果

2.1 患者基本情況分析

對納入膽總管結石臨床路徑管理的 848例患者基本情況作描述性分析，結果如下：(1)年齡。平均值為59.2±16.0歲，年齡范圍為8歲～95歲，79.8%的患者處于40歲～80歲。(2)性別。男性369例，占43.5%，女性479例，占56.5%，男性：女性=0.77:1。(3)住院次數。第一次住院者 808例，占98.8%，第二次住院者30例，占1.2%。

2.2 患者變異分析

848例入徑患者中，有598例患者發生變異，占70.52%。對患者的變異原因進行分析，254例患者發生負性變異，占42.48%。其中與患者相關的變異有180例，占30.10%；與醫務人員相關的變異有24例，占4.01%；與醫院系統相關的變異50例，占8.36%。344例患者發生正性變異，占57.52%。可控變異有91例，占15.45%；不可控變異有494例，占85.55%。詳見表1。

2.3 臨床路徑退出分析

2.3.1 原因分析 通過查詢退出臨床路徑患者的病例資料，848例患者中有414例患者退出臨床路徑，退出率為48.82%。對退出原因統計分析發現：240例(28.3%)患者因為病情穩定，符合出院指征，退出臨床路徑；27例(6.5%)患者超時退出臨床路徑；誤入、診斷不明確導致患者退出臨床路徑的有24例(5.8%)；有30例(7.2%)患者行ERCP術未見膽總管結石，不需行膽總管內鏡下取石術，故退出臨床路徑；出現術后胰腺炎，出血、穿孔等并發癥導致患者退出臨床路徑的有36例(8.6%)。具體見表2。

2.3.2 影響因素分析 通過對患者的性別、年齡、并發癥情況等進行單因素的分析，結果表明，退出臨床路徑組的平均年齡為60.68±15.99歲，平均住院天數為8.99±27.27天，均大于結束臨床路徑組的平均年齡57.87±15.79歲，平均住院天數6.07±1.99天，差異有統計學意義。同時，兩組患者之間是否出現并發癥、抗生素使用情況、依從性的差異也均有統計學意義。但是性別差異對臨床路徑的退出沒有意義。具體見表3。

表2 退出臨床路徑的原因分析

表3 臨床路徑退出的單因素分析

3 討論

臨床路徑是建立在科學的偱證醫學基礎之上的一種人為預先安排的醫療服務程序,由醫生、護士及相關人員組成的全新的醫療服務模式，能有效縮短住院時間，降低住院費用，保證醫療質量等[4]。

3.1 負性變異因素分析

3.1.1 患者相關因素 由患者因素導致的變異有180例，占比30.10%。主要是高齡、病情復雜，出現術后并發癥等情況， 由于部分患者合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，術前需完善相關檢查和采取相關診療手段以排除禁忌癥，甚至需要請相關科室會診協助診治，使血壓、血糖等控制在手術允許的范圍內，從而導致住院時間延長。其次有30例患者行ERCP術后未見膽總管結石， 因此應加強對患者的術前評估，在患者病情影響標準治療方案時，應及時退出路徑進行積極治療[5]。同時加強對患者及家屬的宣教，在一定程度上可以減少因拒絕治療導致發生的可控性變異。

3.1.2 醫務人員相關因素 因為醫務人員相關因素導致變異的總例數為24，占比4.01%，主要因素為術前評估不到位，原定納入路徑的患者，入院完善檢查后發現結石大小、類型不符合標準或臨床年輕醫師沒能確診而延遲進入路徑。這些均為可控因素，應加強對臨床醫務人員的培訓，提高臨床路徑管理的意識，合理安排診療活動，減少這一可控性變異的發生[6]。

3.1.3 醫院系統相關因素 因為醫院系統導致的變異主要為檢查、手術時間限制，占比8.36%。由于就診患者人數較多，檢查受理時間的限制，無法確保患者在規定時間內接受檢查，影響患者的進一步診療。

3.2 正性變異分析

有344例患者因為病情穩定，提前出院發生正性變異，占比57.52%。這提示路徑中標準住院時間可能偏長，因此需要醫務人員密切觀察，必要時需縮短標準住院時間。

3.3 退出因素分析

24例患者診斷未明確進入臨床路徑，導致臨床路徑的退出率增加5.8%。對414例退出臨床路徑分析，141例(29.5%)患者是由于病情穩定，符合出院指征，提前出院；而27例超時退出的患者病情相對復雜，治療效果不佳，住院時間延長，需改變治療方案而退出路徑。對退出原因統計分析發現，退出臨床路徑的患者年齡比平均年齡大2.81歲，48.6%的患者大于60歲。患者年齡越大，身體耐受情況也會相對下降，導致臨床路徑的患者退出率增加。本路徑組中36例出現并發癥的患者全部退出路徑，但并發癥的出現屬于不可控因素，是無法避免的，因此可在術前加強相關健康宣教，采取干預措施，降低術后并發癥的發生率。抗生素的使用對臨床路徑的退出影響有統計學意義，因此合理使用抗生素能有效避免臨床路徑的退出。

3.4 改進措施

3.4.1 健全管理制度 嚴格按照標準納入臨床路徑，規范各部門的職責，協調部門之間，特別是臨床科室和輔助科室的關系，促進部門間的溝通，確保臨床路徑管理工作順利開展。

3.4.2 加強醫務人員培訓 對臨床路徑實施的目的和意義進行系統培訓，轉變醫務人員特別是醫院管理者固有觀念，使之理解和支持臨床路徑管理，提高參與的主動性和積極性[7]。

3.4.3 充分評估病情 主管醫師應在患者入院完善檢查后對患者結石大小、位置等情況進行準確評估，加強醫患溝通，盡可能減少因術前、術中診療方案反復更改造成住院時間延長。當然，診療方案選擇不排除與醫師自身能力、診療水平等因素有關，遇到疑難復雜病例，應及時請上級醫師指導解決。

3.4.4 定期分析與總結 臨床路徑小組應定期對變異情況進行記錄并分析，結合臨床實際情況，制定相關措施，防止相同失誤造成的退出再次發生，促進臨床路徑順利完成[8]。

臨床路徑在我國起步較晚，尚處于試點階段，通過對變異與退出原因的分析與總結認為，應分病種研究制定不同病例類型的臨床路徑文本，不斷完善與規范路徑標準，為我國單病種付費制度的全面實施提供相關依據。

[1] Hyett K L, Podosky M, Santamaria N, et al. Valuing variance: the importance of variance analysis in clinical pathways utilisation[J].Australian Health Review, 2007, 31(4):565-570.

[2] 劉鵬珍. 2型糖尿病臨床路徑管理效果及其變異分析[D].武漢：華中科技大學,2011.

[3] 壯 平，張春紅，魏金文，等．消化內科疾病臨床路徑變異退出的因素分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33 (18) : 2460-2461．

[4] 魏金文，徐 岷，程早明．消化內科6種疾病臨床路徑變異原因分析及解決措施[J].中國臨床路徑雜志，2010,1(4)：42-43.

[5] 鄧玉宏，王 忠，馬 利，等.實施臨床路徑的意義及其應用現狀[J].現代生物醫學進展，2010,5(9)：1756-1759.

[6] 彭 艷. 消化內科疾病臨床路徑變異退出的因素分析與探討[J].現代診斷與治療,2014，25(2):420-421.

[7] 霍添琪,韓 杰,靳 峰,等. 臨床路徑管理試點工作中患者變異與退出原因分析[J].中國醫院,2011,2(2):8-10.

[8] 翟 雨,申建民. 退出腦出血臨床路徑的影響因素分析與評價[J].現代醫院管理,2015,13(6):53-55.