Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的臨床研究

(宜賓市第一人民醫院產科，四川 宜賓 644000)

兇險性前置胎盤則指既往有剖宮產史，此次胎盤附著于原子宮瘢痕部位前置胎盤類型，常伴胎盤植入，屬產科危重癥，是引起產后出血、彌漫性血管內凝血的重要原因[1,2]。近年來，隨剖宮產率的增加，兇險性前置胎盤發病率逐年上升[3]。報道顯示，兇險性前置胎盤合并胎盤植入產婦剖宮產術終止妊娠后出現致命性大出血風險所致孕產婦死亡率高達7%[4]。既往對此類患者采用以止血為目的的子宮切除術，但陳兢思[5]報道，剖宮產中同時行子宮切除的兇險性前置胎盤孕晚期患者術中平均出血超過4500ml。而采用Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞則可明顯減少術中出血，減少子宮切除術[6]。基于此，為探討Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞術在兇險性前置胎盤剖宮產術時的應用價值，現對醫院收治的98例患者的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月～2017年3月我院收治的98例兇險性前置胎盤患者的臨床資料。納入標準：經彩色多普勒超聲或MRI確診為兇險性前置胎盤，見胎盤著床部位子宮結構紊亂你，彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流，胎盤后方正常低回聲區變薄或消失，子宮漿膜層-膀胱交界處血管豐富；伴明顯兇險性前置胎盤臨床危象；孕周>28周；無產前出血；既往有剖宮產史；有生育要求；臨床及隨訪資料完整；經醫院倫理委員會批準。排除標準：合并其他妊娠并發癥者；部分性前置胎盤者；術前存在肝腎功能障礙、嚴重凝血功能障礙、多器官功能衰竭、失血性休克者；合并大動脈炎、血液系統疾病、出血性疾病者；合并免疫系統疾病、惡性腫瘤或結核病者；臨床及隨訪資料不完整者。其中行Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞術行剖宮產術55例作為觀察組，行常規剖宮產術43例作為對照組。觀察組年齡23～38歲，平均29.6±3.2歲；孕周32～38周，平均36.3±1.6周；孕次2～6次，平均4.1±1.3次；產次2～4次，平均2.0±0.5次。對照組年齡22～39歲，平均29.4±3.4歲；孕周31～39周，平均36.5±1.9周；孕次2～7次，平均4.0±1.2次；產次2～5次，平均2.1±0.3次。兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組行Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞術下子宮下段剖宮產術，術前彩超及MRI確定胎盤位置、植入深度及范圍，確定子宮切口位置，血源備用，常規中心靜脈置管，建立靜脈通路，常規利多卡因局麻，Seldinger法穿刺右側股動脈，經股動脈置入8F動脈鞘，置入Forgarty導管至腹主動脈，X線透視確定導管位置滿意，常規消毒鋪巾，行子宮下段剖宮產術，將娩出新生兒交由新生兒科醫師處理，并快速向球囊內注入生理鹽水阻斷腹主動脈血供，剝離胎盤，采用可吸收線8字縫合出血區，逐步分次抽出球囊內生理鹽水，直至球囊放空，胎盤剝離面無活動性出血后縫合子宮切口，若開放球囊檢查出血量較大，則持續阻斷腹主動脈，行子宮動脈栓塞術，采用明膠海綿栓塞，術后沙袋壓迫股動脈穿刺點6～8 h，術后12 h患側下肢制動，每次腹主動脈阻斷時間不超過15～30 min，2次阻斷間隙恢復血供5～10 min，阻斷期間嚴格監測雙側腎血流情況。對照組行常規剖宮產術，應用縮宮素，采用子宮填塞止血，術中出現大出血或術中持續活動性出血者予子宮切除或子宮動脈栓塞處理。

1.3觀察指標①手術及術后情況比較。統計兩組手術時間、術中出血量(術中血浸透紗布、紗墊、敷料重量與術前重量差值(按1.05 g血液比重換算為1 mL血液)與吸引器內血量、術后清理陰道積血之和)、術中輸血量、住院時間，統計兩組子宮切除率、轉重癥監護室(ICU)率及下肢血栓形成、失血性休克等發生率。②實驗室指標。術前、術后1天、術后1周均留取外周靜脈血，測定血清甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)及可溶性血管內皮生長因子受體-1(SFIt-1)水平，采用羅氏公司ECL2010型全自動化學發光免疫分析儀及配合試劑測定AFP、HCG水平，采用酶聯免疫法測定SFIt-1水平，試劑盒購自上海博谷生物科技有限公司，嚴格按照試劑使用說明進行操作。③新生兒情況比較。記錄新生兒出生體質量，出生1 min、5 min均進行阿普加評分(Apgar)[7]，評定新生兒健康狀況。④隨訪情況。兩組術后均完成3個月隨訪，比較兩組月經復潮時間及月經規律情況。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量、輸血量均少于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2兩組術中及術后不良事件發生情況比較觀察組子宮切除率、轉ICU率、失血性休克發生率均顯著低于對照組，具有統計學意義，詳見表2。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術中及術后不良事件發生情況比較(例，%)

2.3兩組手術前后不同時間實驗室指標比較術前，兩組AFP、HCG、SFIt-1比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1天、術后1周，兩組上述指標均降低，觀察組術后1天、1周AFP、HCG、SFIt-1水平顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組手術前后不同時間實驗室指標比較

2.4兩組新生兒情況比較兩組出生1 min、出生5 min Apgar評分及新生兒出生體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒情況比較

2.5兩組隨訪情況比較觀察組月經復潮時間為術后27.6±15.6天，對照組為30.2±20.7天，兩組月經復潮時間比較差異無統計學意義(t=1.464，P=0.146>0.05)；兩組隨訪3個月經期、經量均正常，與孕前相比無明顯變化。

3 討 論

隨剖宮產率的上升，兇險性前置胎盤發生率增加[8]。Nonaka，等[9]研究表示，兇險性前置胎盤胎盤植入已成為急診子宮切除的重要原因。目前如何有效減少術中出血，改善兇險性前置胎盤產婦妊娠結局已成為產科研究者關注的重點課題。既往多采用促宮縮藥、子宮填塞、腹主動脈球囊阻斷術等方法進行術中止血，但報道表示，腹主動脈球囊阻斷術仍有部分患者需行子宮切除[10]。而近年來發現，介入輔助技術指導下行剖宮產術則可明顯降低前置胎盤患者手術風險及并發癥發生率[11]。

目前大多采用普通球囊行腹主動脈球囊阻斷，其與血管接觸面積大，阻斷血管長度大，且需采用10F穿刺鞘管，部分需行縫合器縫合或血管切開處理，操作相對復雜，且治療費用高。而Forgarty導管管徑較普通球囊小，裝置遠端置乳膠橡皮囊與導管相連，充盈直徑在24 mm左右，可阻斷直徑在24 mm以內動脈血流，且阻斷快速，囊袋充盈所需液體量少，與患者血管壁接觸面積小，對血管影響小，可降低腹主動脈分支阻斷所致并發癥，同時導管直徑小，可實現經皮穿刺處理，減少血管穿刺損傷。

本研究中，對照組采用常規剖宮產術，而觀察組采用Forgarty導管腹主動脈阻斷后行剖宮產術聯合子宮動脈栓塞術，結果發現觀察組手術時間、住院時間均較對照組短，同時術中出血量及輸出血量均低于對照組。Tsuda，等[12]報道，兇險性前置胎盤行常規剖宮產術子宮切除率約為10%，且失血性休克發生率較高。并且觀察組子宮切除率、轉ICU率、失血性休克發生率均低于對照組，表明Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合后行剖宮產術聯合子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤患者止血效果好，可降低子宮切除風險，減少患者失血相關并發癥發生率，而常規剖宮產術中大出血不僅可能增加手術難度，延長手術時間，同時可能增加并發癥發生風險。也有學者表示，難以控制大出血不僅可能增加子宮切除風險，同時可能影響患者正常生理周期及卵巢功能[13]。AFP為來源于胎兒的糖蛋白，兇險性前置胎盤伴胎盤植入術后，胎兒血AFP直接滲入進入母體血液內，導致血清AFP水平上調。HCG則為由胎盤滋養細胞層分泌的糖蛋白類型，可刺激孕酮形成，抑制胚胎滋養層細胞遭受母體淋巴細胞攻擊。SFIt-1則為絡氨酸激酶受體去除跨膜結構及細胞質后的剪接變異體，可與胎盤內血管內皮生長因子結合，抑制其活性，引起蛻膜發育不良，導致滋養層侵襲，形成胎盤植入，加重圍產期出血。本研究發現，術前，兩組AFP、HCG、SFIt-1均處于較高水平，但術后1天、1周觀察組上述指標均降低，且降低幅度高于對照組，肯定了聯合術式對兇險性前置胎盤患者的治療價值。對兩組新生兒狀況監測發現，兩組新生兒出生體質量、Apgar評分結果相近，與Matsubara[14]研究結論一致。同時進行隨訪調查發現，兩組術后月經均基本規律，復潮時間相似，提示Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合子宮下段剖宮產術聯合子宮動脈栓塞術對患者月經恢復無不良影響。

綜上所述，Forgarty導管腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞術可縮短兇險性前置胎盤患者子宮下段剖宮產術的手術時間、住院時間，減少術中出血量，降低子宮切除率及出血相關并發癥發生率，下調AFP、HCG、SFIt-1水平，促進患者月經恢復。

參考文獻：

[1] 周欣,張國英,孫麗洲,等.兇險型前置胎盤圍術期綜合手術治療方法探討[J].實用婦產科雜志,2013,29(7):516-8.

[2] 單莉莉,樂愛文,肖天慧,等.經陰道子宮下段切開取胚與子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕妊娠的比較性研究[J].中國微創外科雜志,2013,13(7):611-3.

[3] 韓倩,吳曉蘭,李英,等.血清HCG,AFP聯合超聲檢查對前置胎盤植入類型的相關性分析[J].現代生物醫學進展,2016,16(29):5739-41.

[4] KEN F,SHUICHI T,SEISHI F,et al.Acute and massive bleeding from placenta previa and infants’brain damage.[J].Early Hum Dev.,2014,90(9):455-8.

[5] 陳兢思.兇險型前置胎盤診治進展[J].現代婦產科進展,2012,21(9):722-4.

[6] 劉智勇,余雷,易小宇,等.球囊阻斷腹主動脈控制兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產術中出血22例[J].介入放射學雜志,2016,25(7):624-7.

[7] 雷鳳瓊,馮春,周倩.瑞芬太尼主導多維模式分娩鎮痛對新生兒Apgar評分的影響及鎮痛效果[J].中國婦幼保健,2015,30(17):2771-3.

[8] 龔正,成小麗,遲源,等.兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中腹主動脈遠端球囊阻斷的臨床療效[J].中國介入影像與治療學,2017,14(6):351-4.

[9] NONAKA H,MATSUBARA S,KOBAYASHI M,et al.Intrauterine balloon occlusion during cesarean hysterectomy for placenta previa accreta:the internal or common iliac artery[J].Acta Obstet Gynecol Scand.,2013,93(1):122-3.

[10] 汪永平,李娟,劉燦,等.不透視腹主動脈低位阻斷在兇險型前置胎盤剖宮產中的應用[J].中國介入影像與治療學,2017,14(1):18-21.

[11] IOSCOVICH A,SHATALIN D,BUTWICK A J,et al.Israeli survey of anesthesia practice related to placenta previa and accreta[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2015,60(4):457-64.

[12] 李青春,張建平,胡睿,等.低位腹主動脈球囊阻斷術在兇險型前置胎盤剖宮產術中的應用[J].實用放射學雜志,2016,32(6):938-41.

[13] TSUDA H,KOTANI T,SUMIGAMA S,et al.Effect of placenta previa on neonatal respiratory disorders and amniotic lamellar body counts at 36-38weeks of gestation[J].Early Hum Dev.,2013,90(1):51-4.

[14] MATSUBARA S.Cesarean hysterectomy for placenta previa accreta;extrapolating measures may have merits for ordinary obstetricians[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(12):1431-2.