一塊膠布惹的禍

喬善勛

1996年10月2日，秘魯航空603號航班（由一架波音757執飛）在起飛不久后突然失控，飛機無助地飛行了半個小時后，最終墜毀在太平洋里，造成70人遇難。

一開始，沒有人知道事故的具體原因。經過調查后，調查員在駕駛艙語音記錄儀里找到了答案，他們發現是一個人為的小疏忽最終引發連鎖反應，并導致悲劇發生。

多種儀表同時失靈

秘魯航空公司創建于1973年，總部位于利馬，為秘魯國家航空公司， 1999年終止運營。1996年10月2日凌晨0點30分，603號航班從秘魯利馬國際機場起飛，執飛此航班的飛機是一架機齡4年的波音757型客機，這也是一架以安全著稱的高科技客機。603號航班客機的編號是N52AW，累計已飛行10654小時。

航班機長是艾瑞克·施萊弗，58歲，累計飛行時間為21955小時。副駕駛是大衛·費南德茲，42歲，累計飛行時間為7954小時。此次航班搭載著61名乘客和9名機組成員，乘客多半都是要回家的智利人。

飛機起飛時一切正常，但是，不久后，飛行員便發現儀表數值有些反常：高度表陷入了停滯狀態。飛機高度表是指示飛機離地高度的儀表，那一天，603號航班的高度數值一直顯示為零。這架波音757客機有三個高度計，一個為機長使用，一個副駕駛使用，還有一個是備份。三個高度計都不能使用，這種情況極其罕見。緊接著，又有一個重要的儀器罷工了，空速表的指示也是零。

603號航班離開了利馬市飛向太平洋上空，由于空速表和高度表的缺失，飛行員只能靠感覺來飛行。此時，利馬航管中心一直和飛機保持著聯系，空管員發現航班的高度和航道有問題，隨即向飛行員發出了警示。不知為什么，飛行員沒有注意到警示信息，所以一直沒有調整方向舵。

通常情況下，儀器發出方向舵比率警示的時候，飛機內會閃著黃褐色的燈光，警報聲也會同時響起。發動機警報系統也會提醒方向舵比率，這也是減少方向舵角度的系統，飛機在加速的過程中都會使用到。系統在偵測到錯誤或不當信息時，就會因為感應到故障而發出警報。警報信息都是由飛機的中央電腦系統發出的，但是飛行員并不知道原因何在。正不知所措時，突然高度表開始跳動，高度表的指數突然又恢復了正常狀態。

0點43分，施萊弗機長想啟動飛機的自動駕駛儀，機上搭載的三臺飛行控制電腦要兩臺同時下達一致的指令，才能執行自動駕駛功能。但是，施萊弗的儀表數值和大衛的截然不同，因此無法啟動自動駕駛儀。

這時，客機上又出現了另外一個警報信息，儀表上顯示馬赫數配平，這是調整飛機的系統，能改變機尾水平安定面的角度，提示機身并未呈水平飛行狀態，但當時客機處于正常的飛行狀態。這也導致飛機系統發出了錯誤的指示，于是飛行員看到了超速的警報信息，事實上他們并未處于超速狀態。

駕駛艙中的警報信號十分混亂，飛行員又無法開啟自動駕駛儀，但此時飛機還處于可控狀態，施萊弗決定盡快降落，并指示副駕駛大衛發出求救信號。現在，603號航班的基本儀器都處于不正常的狀態，尤其是重要的高度表和空速表同時失效。

施萊弗和大衛從未遇到過此類緊急情況。0點46分，603號航班飛行在茫茫的大洋上空，飛行員無法判斷飛機的高度和速度，他們只能尋求塔臺的幫助。

在空管員的幫助下，飛行員得知飛機現在的航向為190，高度7000英尺。但是，飛行員和空管員當時都不知道這些數值與飛機的實際狀況之間存在很大的差異。調查員后來發現，當時603號航班實際上已處于下降狀態，但飛機的高度表顯示，飛行高度一直在10000英尺。

實際上，飛機此時的空速下降到了失速邊緣，但飛行員并不知道飛機真正的速度是多少。副駕駛大衛建議展開減速板，希望在短時間內降低飛機的速度。他們展開減速板后，短時間內效果看似不錯，但飛機很快又發出了超速警報，這說明飛機的速度還是太快。

這個警告信息讓飛行員深感困惑。在飛機減速板仍未收回的前提下，超速和失速警報此起彼伏，正常狀態下是不會同時出現這兩種警報的。

副駕駛大衛發現他們平安降落的機會很渺茫，于是馬上聯系塔臺，希望能由其他客機引導他們進行降落。

此時，飛機的震桿器開始劇烈抖動，提示這架客機的速度太慢，可能隨時從空中墜落。但是，施萊弗機長面前的空速表顯示飛機的速度為350海里/小時，這距離失速標準還很遠。

最終，飛行員在不知道飛機的空速和高度的情況下逐漸降低高度，這時他們距離海面僅有300米。利馬的空管員仍被603號航班上已經發生故障的儀器所誤導，他們堅定地告訴飛行員飛機此時的高度為1.1萬英尺。飛行員現在寄希望于前來引導他們降落的一架波音707客機。要是在白天，這一方法很可能奏效，不幸的是，現在是漆黑的夜晚。

駕駛艙里的各種警報聲此起彼伏，讓人心慌意亂。突然，飛行員聽到了最不愿意聽到的警告信息——近地警報響起。這意味著飛機即將撞上地面上的障礙物，但是空管員仍舊認為飛機現在的高度為1萬英尺。

施萊弗機長讓飛機轉向海面上空，以避免撞上山體或高樓。盡管之前的警報都是錯誤的，但是近地警報系統卻是正確的。可惜的是，由于飛機發出了太多的警報信息，大大影響了飛行員的判斷力。

不久之后，施萊弗機長決定冒險進行降落，他開始搜索儀表著陸系統（ILS）的信號，這個設備可以引導飛機降落在跑道上。正當飛行員和塔臺管制員通話的同時，代表航班的圖標突然從雷達屏幕上消失了，客機最終的墜海位置位于利馬以北50英里處。

膠布貼住了皮托管

事故的調查隨即展開。為加強力量，秘魯在派出海軍打撈殘骸的同時，還向美國尋求幫助。美國海軍拿出了用于搜尋殘骸碎片的海底遙控載具，這是用來搜尋“黑匣子”的利器。

調查員發現，飛機的殘骸碎片散布在長15英里、寬1.5英里的范圍內，這說明飛機是以高速撞擊的形式墜海的。他們發現解析出來的駕駛艙語音信息不是很清楚，有些內容根本聽不出來，但整個駕駛艙混亂的狀態卻被清晰地記錄下來。

很快，調查員發現飛機的高度表和速度表同時處于故障狀態，這屬于飛機的動靜壓系統的一部分。所有的飛機都擁有動靜壓系統，飛機的皮托管用于測量機外氣壓，以提供高度和速度信息。如果皮托管被堵塞住，飛行控制系統就會發出錯誤的警告信息。為此，皮托管被堵塞的原因成為調查員關注的重點。

通過檢驗飛機殘骸，調查員驚奇地發現603號航班客機的靜壓孔被膠帶完全封死了。603號航班從利馬機場起飛之前，地勤人員清洗了整架飛機，在清潔之前，技師用膠布貼住皮托管以保護靜壓孔，這只不過是例行程序，但事后他忘記撕下來，這個看似很不起眼的疏忽卻造成了極其嚴重的后果。

而當晚負責驗收的督查人員也告病假，施萊弗機長在飛行前的檢查中也疏忽了這一點。就這樣，飛機升空之后一直讀取的是被膠布封死后的靜壓孔數據，這導致機載計算機作出了錯誤的判斷。

603號航班的事故調查很快就結束了。1996年11月，美國邁阿密的一位律師代表41名旅客和機組人員辯稱波音公司要對此空難事件負責。該律師認為，波音公司要提前向客戶告知產品被誤用的后果，并判斷其是否有被修正的空間。

波音公司宣稱，秘魯航空公司才是真正的“罪魁禍首”，秘魯航空的技師堵住了靜壓孔，而相應的后果早就已經標示清楚了。波音公司也怪罪施萊弗機長，他要是在起飛前的檢查中發現這個問題，就不會引發如此嚴重的事故。

調查員能夠理解施萊弗機長為何沒有發現貼住靜壓孔的膠布，因為靜壓孔的位置較高，距離地面有15到17英尺，在夜間即使用手電筒也難以發現。當天，技師使用的還是銀色膠布，這和機身的顏色十分相似。

最終，犯錯的技師因過失致人死亡的罪名被判入獄。1999年，波音公司和秘魯航空決定庭外和解，遇難者的家屬都獲得了大筆撫恤金，平均每位達100萬美元。秘魯航空因空難事件大傷元氣，再加上航空業日益激烈的競爭，公司翻身無望，最后于1999年宣告破產。波音公司則加強了動靜壓系統方面的培訓，制定了新的規則，并加裝了靜壓孔蓋。

這是一塊膠布引發的空難，但膠布并不是真正的“肇事者”，問題在于使用它的人。這個故事告訴我們：每一個與飛行相關的人，包括地勤人員，他們的工作都直接或間接地影響著飛行安全。因此，每一項工作都必須小心謹慎。